Intervention de Frédéric van Roekeghem

De façon générale, notre analyse concerne des médicaments dont le prix par rapport au service médical rendu doit être questionné. En matière de traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, seul le Lucentis bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché, mais certains ophtalmologues utilisent l'Avastin, beaucoup moins coûteux. Une étude confirme l'efficacité identique des deux molécules. Nous recommandons donc de revoir le prix du Lucentis.

En matière de dépenses de transports, on observe des variations géographiques importantes sur le recours aux transports sanitaires et sur leur coût. Par exemple, la part des patients hémodialysés transportés uniquement en ambulance varie de 0 en Lozère, à 33 % dans les Bouches-du-Rhône. Le remboursement devrait se faire sur la base du tarif assis si la position allongée n'est pas justifiée.

Il faut renforcer l'information du patient, qui est un facteur d'équilibre dans les décisions de soins.

J'en viens maintenant aux propositions contenues dans notre rapport.

Notre première proposition consiste à renforcer la lutte contre le tabagisme.

La proposition 2 suggère de développer l'information sur la qualité et le bon usage du système de soins et le médicament. Nous soutenons la décision ministérielle prise sur l'information sur le médicament, notamment grâce à Ameli-santé. Il nous semble important de développer les questionnaires auprès des patients sur la qualité et l'amélioration perçue sur leur état de santé. Ce qui a été mis en place par le Gouvernement à cet égard, dans les établissements de soins, devrait être généralisé et nous recommandons de le faire par le biais d'un marché national, plutôt que de laisser chaque hôpital payer le coût de l'enquête, ce qui serait pénalisant pour l'établissement de soins et ne permettrait pas les gains qu'autorise la massification des achats.

La proposition 3 vise à développer les outils d'aide à la décision pour les patients, sous le contrôle de la Haute Autorité de santé, en commençant par la chirurgie. Les documents remis aujourd'hui aux patients les informent en effet des risques de complications éventuelles de l'opération plutôt que de ses avantages et inconvénients, de son bilan bénéfices risques. Il convient également (proposition 4) d'élargir et de renforcer les programmes d'amélioration de la pertinence des soins dans un certain nombre de domaines analysés, en direction des offreurs, et en renforçant éventuellement les contrôles sur les établissements, publics ou privés, considérés comme atypiques par rapport à la moyenne constatée.

Deuxième grande catégorie de propositions : tout ce qui peut permettre d'améliorer la qualité des soins et d'optimiser les processus de soins. Il convient d'encourager la constitution d'équipes de soins de proximité organisées, constituant un véritable relais à la prise en charge hospitalière, notamment en sortie d'hospitalisation et de chirurgie. Je vous renvoie sur cette question aux commentaires développés dans le rapport sur la stratégie nationale de santé.

S'agissant des processus de soins, nous avions évoqué la chirurgie de la cataracte. Une comparaison des tarifs avec l'Allemagne montre qu'avec près de 1 300 euros, nous sommes trop chers. Nous recommandons de diminuer le remboursement de la chirurgie de la cataracte. Maintenant que nous avons bien progressé au niveau de la chirurgie ambulatoire, il convient d'agir sur ce facteur, et de replier la chirurgie complète sur la chirurgie ambulatoire : elle ne correspond encore qu'à 85 % des cas en France alors que ce taux est de 95 % dans les autres pays.

Sur les prothèses de hanches, nous avons évoqué le principe de généraliser l'information des établissements de soins sur le taux de reprise. La chirurgie orthopédique étant maintenant bien protocolisée, il devrait être possible de mettre en place, avec les établissements et les chirurgiens, un dispositif de contractualisation de la qualité.

La proposition 8 vise à optimiser la rééducation postopératoire. Nous expérimentons, dans une vingtaine de départements, le volet orthopédie de notre programme d'aide au retour à domicile des patients. Le coût d'une prise en charge en SSR (soins de suite et de réadaptation) est de l'ordre de 5 000 euros alors qu'il est de 1 000 euros à domicile. Pour 10 à 15 % des patients, il devrait être possible d'éviter les soins de suite et de réadaptation pour les réserver à ceux qui en ont le plus besoin, en coordination avec la médecine de ville : médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute. La mise en place de référentiels, notamment de kinésithérapie, demandés à la Haute Autorité de santé, devrait y contribuer de manière à garantir la qualité de la prise en charge. De même les expérimentations PAERPA (personnes âgées en risque de perte d'autonomie) nous conduisent à examiner, avec le Gouvernement, la possibilité de prendre en charge le transport des patients ayant une prothèse de hanche et devant suivre une rééducation. En effet, ces patients ne sont pas remboursés de leurs dépenses de transport lorsqu'ils sont pris en charge à domicile, alors que la prise en charge est de 100 % lorsque ces patients sont dans un établissement.

Les propositions visant à améliorer la prise en charge des personnes âgées en sortie d'hospitalisation ont déjà été évoquées en matière d'insuffisance cardiaque ou de projets PAERPA. Nous avons voulu examiner les processus de soins des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et notamment la question des escarres : leur prise en charge représente plus d'un milliard d'euros de soins en France. Dans ce domaine, il convient d'engager, au sein des établissements de santé, un programme tendant à diminuer les escarres en sortie d'hospitalisation, comme cela se fait également en Allemagne, en examinant les meilleures pratiques, en veillant à faire bouger les patients.