Intervention de Michel Régereau

J'espère pouvoir répondre à toutes les questions qui ont été posées. Le conseil de la CNAM a approuvé les comptes sur la base de leur certification, assortie de quelques réserves par la Cour des Comptes. La Cour des Comptes n'a pas refusé de certifier les comptes de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles mais, et cette nuance est importante, s'est trouvée dans l'impossibilité de le faire compte tenu d'exigences supplémentaires qu'elle avait ajoutées à celles des années précédentes. La Cour est dans son rôle en se montrant de plus en plus rigoureuse. Les services s'adaptent chaque année. L'approbation du Conseil a été obtenue par 18 voix pour, 13 contre et 3 abstentions. Les représentants des organisations syndicales, de la mutualité, ce qui a été peu relevé, des associations de malades – le collectif interassociatif sur la santé (CISS), la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (FNATH) ou l'union nationale des associations familiales (UNAF) – et les personnalités qualifiées, ont approuvé les comptes. S'ils l'ont fait c'est parce que les mesures proposées ne prévoient pas de baisses de remboursement mais engagent une restructuration du système de soins en baissant les tarifs quand ils nous ont semblé en décalage par rapport à ceux pratiqués dans d'autres pays ou à ceux correspondant à la mise en oeuvre de nouvelles technologies ou bien quand une augmentation en volumes aboutit à une hausse proportionnelle des marges qui nous permet de les négocier. Cette restructuration n'apportera de bénéfices qu'à moyen terme. Ceux qui se sont opposés à l'approbation des comptes ont tantôt considéré que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé par le rapport était insuffisant et qu'ils ne pouvaient pas l'approuver, tantôt que cet objectif de réduction n'allait pas assez loin tout en regrettant la pression excessive exercée sur les dépenses de médicaments.

La grande morosité des professionnels de santé provient sans doute de la remise en cause des principes fondamentaux du métier qu'ils ont appris, en particulier des principes de liberté d'installation et de prescription. La mise en place de référentiels par la Haute Autorité de santé, de procédures pluridisciplinaires de travail en groupe, de centres de santé, de modes de rémunération alternatifs ou complémentaires liés à la qualité des soins bousculent les anciennes pratiques médicales. Les professionnels s'interrogent. Je comprends leur attitude mais il faut néanmoins poursuivre dans la direction choisie. Les évolutions nécessaires doivent être négociées avec les professionnels de santé libéraux et avec les centres de santé, cette dernière négociation étant reportée dans l'attente d'un rapport demandé par le Gouvernement à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Les négociations avancent en dépit des difficultés. L'ONDAM a été fixé à 2,4 %. On peut toujours contester cet objectif d'économies mais il nous a semblé que nous pouvions l'atteindre sans baisse de remboursements, sans risquer l'intervention du comité d'alerte tout en tenant compte de l'état de l'économie du pays, même si cet objectif accroît légèrement le déficit des finances publiques. Cet objectif aura-t-il des incidences sur les paniers de soins ?

S'agissant de ce dernier, nos réflexions sont les suivantes : est-il toujours remboursé ? Est-ce utile ? Nous constatons des écarts de pratiques : pourquoi ? Je fais ici le lien avec le rôle de la Haute Autorité de santé : il appartient, en effet, à l'assurance maladie d'observer ce qui se passe sur le terrain, d'analyser les écarts puis d'interpeller la Haute autorité pour lui indiquer quelles sont les bonnes méthodes et pratiques. Je ne peux pas cacher l'impatience que nous éprouvons face aux délais de réponse de la Haute autorité à nos questions, qui retardent la mise en oeuvre de mesures sur le terrain.

Le Conseil a pris soin de ne pas écrire qu'il fallait fermer les hôpitaux de proximité. Mais, comme l'indique le tableau situé à la page 82 du rapport, moins un service accomplit régulièrement certains actes médicaux, plus le taux de reprise observé est important. La population doit être informée de ces données, pour faire ses propres choix. En matière de chirurgie ambulatoire, les patients acceptent plus facilement, par exemple, de se déplacer. Il est de notre rôle d'informer la population, comme nous l'avons fait sur les tarifs des professionnels de santé.

Cette question nous ramène aux soins de premiers recours et au parcours de soin du patient, qui doit être accueilli dans une structure de proximité puis orienté vers la structure adéquate, qui puisse lui offrir la réponse la plus pertinente et efficiente possible. Nous trouvons, d'ailleurs, qu'on ne va pas assez loin ni assez fort sur la répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Sur la prévention, il me faut rappeler que nous attendons une loi de santé publique. La précédente loi a clairement affirmé que la prévention primaire et l'éducation à la santé relevaient de l'État, par le biais de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) que l'assurance maladie finance d'ailleurs aux deux tiers. Nous nous sommes donc positionnés davantage sur la prévention secondaire, d'où nos propositions sur le dépistage, la vaccination, le programme Sofia d'accompagnement des patients diabétiques, et les modalités d'accompagnement des associations de patients. Nous sommes situés sur cet axe, je vous invite donc à réinterroger l'État sur l'organisation de la prévention primaire.

S'agissant de l'accès aux soins, nous avons noté les difficultés rencontrées par la population. Plusieurs réponses ont déjà été apportées : l'accord avec les professionnels de santé sur les dépassements d'honoraires, le contrat d'accès aux soins qui a, à ce jour, recueilli 6 005 signatures, l'absence de nouveaux déremboursements, l'accompagnement des personnes en difficulté par les caisses primaires et les associations, le travail autour de la hausse des seuils couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) et autour des fonds d'action sanitaire et sociale pour aider les personnes à reprendre une couverture complémentaire.

En conclusion, je souhaite réaffirmer que si, à première lecture, cela n'apparaît pas dans le rapport, notre préoccupation demeure double : améliorer tant la qualité que la maîtrise des coûts. Si nous ne travaillons pas à la maîtrise des coûts, nous serons tôt ou tard confrontés à une alerte, qui se traduira par des déremboursements et des renoncements aux soins en conséquence. Nous souhaitons donc lier qualité et maîtrise des coûts, ce que démontrent nos propositions relatives aux mésusages, aux anticoagulants, à la chirurgie, aux hypnotiques, etc.