Intervention de Housseyni Holla

J'organiserai ma présentation à partir des questions que vous m'avez fait parvenir, qui peuvent être regroupées autour de quelques thématiques.

L'ATIH est un établissement public de l'État, placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et régi par les articles L. 6113-33 à L. 6113-52 du code de la santé publique. Son conseil d'administration est présidé par le directeur général de l'offre de soins. Il est composé de représentants de l'État et de l'assurance maladie et de personnalités qualifiées dans le domaine de la santé et de la sécurité sociale. Ses missions sont au nombre de quatre. Il s'agit d'abord de collecter, d'analyser et de restituer toutes les données des établissements de santé, qui portent à la fois sur l'activité, à travers le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), sur les coûts hospitaliers, à travers des enquêtes de coûts, sur l'organisation, la qualité et la sécurité des soins, sur les données financières et sur les ressources humaines.

Nous gérons d'autre part les dispositifs techniques de financement des établissements, sous le pilotage de la DGOS du ministère des affaires sociales et de la santé. Nous participons à l'élaboration de la classification commune des actes médicaux (CCAM), puisque nous travaillons sur la nomenclature avec la CNAMTS. Nous jouons plutôt un rôle technique en ce domaine – c'est la CNAMTS qui négocie avec les professionnels de santé. Nous gérons aussi avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS) les classifications internationales des maladies, et nous contribuons à l'élaboration des nomenclatures des dispositifs médicaux et des médicaments.

Enfin, nous concevons – depuis 2012 – des études de coûts sur les EHPAD, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les structures pour personnes handicapées. Il s'agit donc d'une mission récente.

Nous signerons dans quelques semaines avec l'État le contrat d'objectifs et de performance (COP) de l'Agence pour la période 2014-2016, qui prévoit la poursuite de l'extension de nos missions dans le secteur médico-social. Outre les études de coûts sur les EHPAD, les SSIAD et les structures pour personnes handicapées, l'Agence devrait reprendre progressivement les tableaux de bord partagés (TBP) et développer et optimiser le recueil des données d'activité du secteur, en lien avec l'ensemble des acteurs – notamment la CNSA, la DGCS et la CNAMTS.

Comment s'organise le travail de l'ATIH sur les études de coûts dans le secteur médico-social ? Dans ce secteur, le périmètre de l'ATIH se limite à la conception et à la réalisation des études de coûts dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS). Le champ est limité aux EHPAD, aux SSIAD et aux ESMS pour personnes handicapées. Pour conduire ces études de coûts, nous avons besoin de données sur les charges, mais aussi de données d'activité. Nous devrons ici compter sur les systèmes d'information de la CNSA.

Deux instances ont été mises en place pour assurer la gouvernance de ces travaux sur les coûts. Un comité de pilotage tout d'abord, animé par la DGCS, où siègent l'ensemble des acteurs du secteur, à savoir les fédérations intervenant dans les domaines de compétence de la CNSA, les administrations, principalement la DGCS et la direction de la sécurité sociale (DSS), la CNSA et la CNAMTS, qui est chargée d'orienter et de valider les travaux techniques. Un comité technique des études de coûts ensuite, animé par l'ATIH, qui réunit les experts de l'ensemble des acteurs du comité de pilotage et conçoit la méthodologie des études de coûts. L'ATIH conduit donc ces études de coûts selon la méthodologie conçue par le comité technique et validée par le comité de pilotage ; comme vous le voyez, elle le fait en collaboration avec les acteurs du secteur.

Aux termes de la convention signée entre l'ATIH et la CNSA, la CNSA est chargée de l'analyse des coûts des ESMS. Pour atteindre cet objectif, la loi lui permet de s'appuyer sur l'ATIH. Dans la mesure où l'ATIH disposait d'une longue expérience des études dans le secteur sanitaire, il a en effet paru naturel d'étendre cette compétence au secteur médico-social.

En pratique, l'ATIH et la CNSA signent à la fois une convention cadre sur une période de trois ans et une convention annuelle. La convention cadre en cours porte sur la période 2013-2015. Elle programme les travaux sur la période et assure la couverture du financement par la CNSA. La convention annuelle prise en application de cette convention cadre précise quant à elle le programme annuel, les objectifs, les moyens mobilisés et les modalités de financement.

Les crédits sont sollicités par l'ATIH dans le cadre de l'élaboration de son budget prévisionnel annuel. Ils font l'objet d'ajustements en fonction de l'état des travaux, et surtout des arbitrages. Il ne vous a en effet pas échappé que la charge de travail nouvelle pour l'Agence devait s'accompagner d'une évolution de ses moyens financiers et humains, ce qui est évidemment délicat dans la conjoncture actuelle. Notre rythme de travail est conditionné par cette évolution de nos moyens ; en milieu d'année, les financements sont ajustés pour que les prévisions tiennent compte de la réalité. En 2012, les crédits attribués se sont élevés à seulement 60 000 euros ; cette année-là, notre travail s'est borné à concevoir la méthodologie. Il s'agissait pour nos experts d'animer les réunions qui ont permis à l'ensemble des acteurs de valider une méthodologie pour mesurer le coût des établissements. Le secteur médico-social était nouveau pour nous, puisque notre domaine d'activité est plutôt le secteur sanitaire. Les acteurs étaient donc assez réticents à l'idée de transposer une méthodologie du secteur sanitaire au secteur médico-social. Une immersion dans ce dernier secteur s'imposait si nous voulions comprendre ses problématiques et construire un dispositif comparable à ce qui existe dans le secteur sanitaire. En 2013, les crédits alloués se sont élevés à 490 000 euros. Nous avons mis en place un certain nombre de dispositifs, notamment l'accompagnement des établissements. Je m'explique : une étude de coûts est une opération complexe, que les établissements ne peuvent mener à bien seuls. Il existe donc un dispositif d'accompagnement par l'ATIH, mais aussi par un prestataire engagé par celle-ci, qui les accompagne individuellement.