Intervention de Martine Pinville

La coordination des acteurs est une question essentielle pour les personnes âgées en perte d'autonomie. Notre rapport revient sur deux problématiques essentielles : la coexistence d'une offre planifiée aux tarifs conventionnés et d'une offre aux tarifs libres ; la coordination des secteurs de l'aide à domicile et du soin.

Sur le premier point, les conseils généraux, liquidateurs de l'APA, ont aussi un pouvoir de tarification. Ils assurent une planification de l'offre au moyen d'appels à projets. Les services retenus au titre de l'appel à projet sont dits « autorisés » et font l'objet de cette tarification. En permettant à de nouvelles structures privées aux tarifs libres d'intervenir auprès des personnes dépendantes, le plan Borloo de 2005 a suscité de nouvelles difficultés. Dans certains départements, l'arrivée des acteurs privés a déstabilisé le tissu associatif existant. Certains conseils généraux ont dès lors pratiqué des tarifs plus bas pour les services non autorisés, ce qui pourrait poser problème au regard du droit de la concurrence.

L'objet des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) est de dépasser la dualité entre les deux régimes d'autorisation et d'agrément. Les CPOM permettront de mettre en rapport les tarifs avec les contraintes de service quasi-public que devront assumer les organismes de services, qu'ils soient agréés ou autorisés. Il est souhaitable, par exemple, qu'ils permettent de mieux rémunérer les organismes de services à la personne qui interviennent en zones rurales, auprès de personnes isolées.

Sur le deuxième point, la solution passe également par un CPOM. Nous souhaitons voir se développer les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD), qui proposent une offre intégrée autour de la personne âgée mais font face à une complexité réglementaire et financière. Réunissant des services d'aide à domicile financés par le conseil général et des services de soins infirmiers à domicile financés par l'ARS, les SPASAD s'inscrivent dans un cadre réglementaire et conventionnel complexe. Pour dépasser la complexité administrative, d'autres CPOM permettront de définir les missions et les financements conjoints des conseils généraux et des ARS.