Intervention de Catherine Coutelle

… et cela contribue à engorger les urgences où il n'y a pas d'avance de frais à faire. Voilà quel a été notre état d'esprit et je vous renvoie, pour plus de précisions, au rapport qui présente de nombreux éléments d'information et données très intéressantes sur la santé des femmes, en adoptant une vision large de ces questions, avec une double approche sexuée et sociale.

J'en viens à la seconde partie du rapport qui traite plus spécifiquement de la santé sexuelle et reproductive qui, initialement, avait particulièrement retenu notre attention compte tenu des avancées prévues par le projet de loi dans ce domaine. Je tiens toutefois à souligner que, comme le montre toute la première partie de ce rapport, notre travail ne s'est pas concentré uniquement sur les questions de santé sexuelle et reproductive.

Nous voulons accompagner et conforter les avancées qui ont été réalisées dans ce domaine, en particulier depuis 2012, et je me souviens également des travaux engagés par notre collègue Bérengère Poletti il y a quelques années dans le cadre de deux rapports d'information adoptés par la délégation sur ces questions.

Nous préconisons tout d'abord d'améliorer l'accès à l'avortement sur l'ensemble du territoire en simplifiant le parcours des femmes et en renforçant l'offre de soins. On s'aperçoit en effet que le parcours qui mène à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) est toujours compliqué : il n'est pas simple d'obtenir des informations et beaucoup de centres d'IVG ont fermé. Je ne connais pas la situation outre-mer, mais sur le territoire métropolitain, plus de la moitié des cliniques privées ont fermé leur centre d'IVG au cours des dix dernières années. Le rapport dont vous disposez comporte des précisions chiffrées sur ce point.

Nous voulons que l'accès à l'IVG soit clair et simple. Je note d'ailleurs qu'aucun organisme n'est expressément dénommé « centre d'IVG » : il serait bon d'indiquer plus clairement quels sont les endroits où l'on pratique l'IVG pour améliorer leur visibilité.

Nous proposons par ailleurs de permettre à des professionnel-le-s qualifié-e-s non médecins, telles que les sages-femmes et les infirmier-e-s, de réaliser la première consultation pour une demande d'IVG et de délivrer l'attestation correspondante (recommandation n° 13).

La proposition suivante vise, d'une part, à supprimer l'obligation du délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation pour une IVG et, d'autre part, à supprimer les dispositions spécifiques issues de la loi du 17 janvier 1975 qui prévoient qu'un médecin n'est pas tenu de pratiquer une IVG, compte tenu des dispositions déjà prévues par le code de la santé publique qui donnent le droit aux médecins, de façon générale, de refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

La suppression de l'obligation du délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation pour une IVG avait été évoquée dans le cadre de discussions sur le projet de loi pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes, dans laquelle elle n'a pas été inscrite. Le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh), qui a publié un rapport très complet sur l'accès à l'IVG, l'appelle de ses voeux, ainsi qu'un certain nombre d'associations et de professionnels. Il n'est pas normal que, pour cet acte uniquement, on impose un délai de sept jours aux patientes.

La loi du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes, portée par Mme Najat Vallaud-Belkacem a supprimé la référence à une « situation de détresse ». Nous demandons aujourd'hui de supprimer l'obligation du délai de réflexion. La suppression de cette obligation n'implique pas la disparition des visites médicales. Si, lors de la première visite médicale, une femme est décidée à recourir à une IVG, le professionnel ou la professionnelle de santé (médecin, infirmier-e, sage-femme) lui expliquera alors les démarches à effectuer et les différentes possibilités de pratiquer une IVG (soit médicamenteuse, soit instrumentale). La femme reviendra pour une seconde visite au cours de laquelle soit l'IVG médicamenteuse sera pratiquée, soit, s'il s'agit d'une IVG instrumentale, des analyses médicales seront effectuées en vue de cette IVG. La suppression de cette obligation évitera simplement à des femmes d'avoir à effectuer une première visite médicale pour faire part de leur souhait de recourir à une IVG avant de revenir sept jours plus tard pour une deuxième visite médicale où elles signent un document constatant la volonté exprimée une semaine plus tôt.

De façon générale, je respecte totalement ce qu'avait décidé Mme Simone Veil lors du vote de la loi de 1975. Elle a eu raison de prévoir certaines mesures pour permettre l'adoption de cette loi qui a nécessité des concessions, et parmi lesquelles cette obligation d'un délai de réflexion d'une semaine, mais aussi les dispositions relatives à la « clause de conscience » en matière d'IVG.

Nous vous soumettons la proposition de supprimer ces dispositions spécifiques issues de la loi de 1975, qui prévoient qu'un médecin n'est pas tenu de pratiquer une IVG, dans la mesure où d'autres dispositions du code de la santé publique octroient déjà aux médecins le droit de refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Le code de la santé publique et le code de déontologie des professions médicales reconnaissent en effet aux médecins, infirmiers et sages-femmes une clause dite « de conscience » à portée générale. Pour faciliter l'adoption de la loi de 1975, Mme Simone Veil avait négocié l'inscription, dans cette loi, d'une « clause de conscience » spécifique à l'IVG. Lors de nos travaux, il est en effet apparu que ces dispositions pouvaient concourir à faire de l'IVG un acte médical à part. Par ailleurs, il nous semble important, de façon générale, de lever certains freins en matière d'accès à l'avortement et d'éviter l'allongement des délais à travers différentes mesures.

Nous proposons de supprimer ces dispositions spécifiques à l'IVG en maintenant par ailleurs la clause de conscience à portée générale reconnue aux médecins et à d'autres professionnel-le-s de santé, qui peuvent refuser de pratiquer un acte médical.

Nous recommandons par ailleurs de permettre la pratique des IVG instrumentales par anesthésie locale dans les centres de santé, mais aussi dans les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF), dans les maisons de santé pluridisciplinaires ainsi que par les sages-femmes, sous réserve qu'ils répondent au cahier des charges défini par la Haute autorité de santé concernant les conditions techniques et de sécurité nécessaires (proposition n° 14).

Dans le cadre du plan national pour améliorer l'accès à l'IVG, la ministre des Affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, Mme Marisol Touraine, a déjà annoncé que les centres de santé auront la possibilité de pratiquer les IVG instrumentales, mais les maisons de santé et les centres de planification n'ont pas été mentionnés.

Les centres de planification dépendent en grande majorité des conseils généraux, et, en très faible part, du Planning familial, avec lequel ils ne se confondent pas. Tous les centres du planning familial ne sont pas des centres de planification et d'éducation familiale (CPEF), et inversement. Il s'agit en fait d'ajouter les maisons de santé, les CPEF et les sages-femmes à la liste des personnes et organismes habilités à pratiquer des IVG instrumentales. Nous préconisons par ailleurs :

– de renforcer l'offre d'IVG sur le plan qualitatif et quantitatif, en prévoyant dans la loi le principe de plans d'actions régionaux et en veillant à l'intégration de l'activité d'IVG dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre les agences régionales de santé (ARS) et les établissements de santé (recommandation n° 15) ;

– de développer et financer des études et recherches pour mieux connaître les pratiques actuelles en matière d'IVG (proposition n° 16), car nous connaissons assez mal le nombre de médecins qui pratiquent l'IVG et le nombre de ceux qui la pratiquent dans un délai de 10 à 12 semaines. Il semblerait qu'il y ait des refus de pratiquer l'IVG passée la dixième semaine, mais la loi ne l'interdit qu'après la douzième semaine. Nous connaissons aussi insuffisamment les pratiques en matière de « clause de conscience » ainsi que l'estimation du nombre de femmes qui se rendent à l'étranger et du nombre de mineures qui avortent sans autorisation parentale.

Ce rapport propose, d'autre part, une série de mesures visant à faciliter l'accès à la contraception et à développer les actions d'éducation à la sexualité.

Il nous semble tout d'abord nécessaire améliorer la formation initiale et continue des personnels médicaux appelés à prescrire des contraceptifs (proposition n° 17). Je me souviens que notre collègue Bérengère Poletti avait indiqué à la délégation qu'on constatait en la matière une certaine méconnaissance ou, à tout le moins, une indication de contraceptifs centrée sur la « pilule » et qu'il ne paraissait pas toujours important aux professionnels de santé de présenter les différentes possibilités en matière de contraception, et notamment les solutions les mieux adaptées aux diverses situations des femmes.

Par ailleurs, nous préconisons :

– d'harmoniser la couverture géographique des centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) et d'améliorer leur communication sur Internet en fournissant des informations pratiques sur les lieux, horaires et prestations (proposition n° 18) ;

– de prévoir la réalisation par la Haute Autorité de santé (HAS) d'une étude sur la possibilité et la pertinence de mettre en vente libre dans les pharmacies les micro-progestatifs (proposition n° 19). En l'absence d'étude, nous n'avons pas voulu recommander directement cette mise en vente libre. J'y serais personnellement assez favorable. Cependant, même pour l'usage de micro-progestatifs, une visite médicale peut être nécessaire, notamment pour s'assurer qu'il n'y a pas de problèmes de circulation sanguine ou autre. Il convient donc de disposer d'informations plus précises sur ce point. En tout état de cause, la mise en vente libre constituerait une simplification notable : c'est toujours compliqué pour les jeunes filles d'aller demander la délivrance de pilules. Mais nous souhaitons nous assurer qu'il n'y ait pas de contre-indications importantes.

À cet égard, je précise que nous avons pris l'initiative d'interroger les régions sur les initiatives qu'elles avaient pu prendre en matière de contraception et le rapport d'information comporte ainsi des informations inédites sur les dispositifs de type « Pass contraception ». Je pense qu'il s'agit d'une action importante et, dans le cadre de la réforme territoriale en cours d'examen par le Parlement, il faudrait que l'on souligne le rôle des régions dans ce domaine, à l'égard des lycées en particulier. Des changements de majorité dans certains territoires peuvent conduire à des orientations différentes et à considérer que ce rôle n'est plus prioritaire ou nécessaire.

Notre dernière préconisation vise à rendre effective l'application de la circulaire de 2003 en inscrivant l'éducation à la sexualité dans les programmes obligatoires et les horaires d'enseignement. Nous constatons toutes et tous que cette éducation à la sexualité n'est pas, pour l'instant, très suivie d'effets, non pas par manque de lois et de circulaires, dont tous s'accordent à dire qu'elles sont très bien faites, mais par une mise en oeuvre insuffisante. Cette éducation à la sexualité nous apparaît aujourd'hui prioritaire pour le développement d'une relation respectueuse entre filles et garçons. Tant que cette éducation est laissée à l'appréciation des établissements, sa mise en oeuvre risque de dépendre de la bonne volonté des acteurs. Nous pensons qu'en l'inscrivant dans les programmes obligatoires d'enseignement, elle sera plus effective.