Intervention de Christophe Sirugue

Le sujet est délicat, explosif même. Dans cette situation, quelle est la part du conjoncturel et quelle est celle du structurel ?

On peut imputer au conjoncturel le défaut d'investissements qui a prévalu durant de très nombreuses années, qui a nécessité d'engager les plans Hôpital 2007 puis Hôpital 2012. Sans aucune acrimonie, je souligne que ces plans ont laissé les établissements chercher seuls des financements, ce qui s'est majoritairement traduit par un recours à l'emprunt. Nous ne pouvons pas faire aujourd'hui comme si nous découvrions la situation dans laquelle nous avons nous-mêmes placé les hôpitaux. Concomitamment, la crise financière, qui a rendu totalement incertains les montages financiers construits par les équipes des centres hospitaliers, a également constitué un facteur conjoncturel.

Au-delà de ces réalités, des éléments structurels entrent aussi en jeu sur lesquels il est indispensable de s'interroger. Très sincèrement, peut-on demander à des gestionnaires d'établissement de travailler sérieusement sur la base d'un principe de tarification qui n'est toujours pas stabilisé, ou de répondre aux demandes formulées par l'État via les ARS alors que les participations financières correspondantes ne suivent pas ? Quel système hospitalier public voulons-nous en France, et qu'est-ce que cela signifie en termes d'organisation pour l'État et la sécurité sociale ?

Tenter d'établir un équilibre financier sur la base d'une tarification qui ne repose que sur l'activité ne peut que poser des problèmes. Cela conduit à faire des choix plus ou moins avoués d'activité, ce qui n'est pas acceptable pour un établissement public, et à pratiquer des tarifs fluctuants dans un ONDAM que chacun sait extrêmement contraint. Dans la suite que nous donnerons, je l'espère, au rapport de Gisèle Biémouret, le premier sujet qu'il nous faudra traiter sera celui d'une bonne tarification de l'activité.

Un autre élément à modifier est la carte hospitalière. Les groupements hospitaliers de territoire ont été vus par certains comme le moyen d' « assécher » les établissements qui n'étaient pas pivots, mais comment fonctionner sans les CHU ni les établissements d'un autre niveau ? La question de la structuration est fondamentale.

Pierre Morange souhaite contraindre les banques à jouer un rôle plus proactif. À nouveau, je m'interroge sur la nature de ce rôle : conjoncturelle ou structurelle ?