Intervention de Isabelle Le Callennec

Dans certains hôpitaux, en effet, la situation devient explosive. Voulu, à l'origine, pour évaluer la situation financière des hôpitaux publics confrontés aux emprunts toxiques, ce rapport d'information a été élargi à la dette de tous les établissements publics de santé, ce qui nous sera fort utile. Dans notre pays, 420 hôpitaux sont déficitaires, 40 d'entre eux cumulant à eux seuls 50 % du déficit. En 2013, le déficit cumulé s'élevait à 476 millions d'euros.

L'endettement massif des établissements de santé pèse sur la modernisation de l'offre de soins. Il en résulte un accès au crédit contrasté selon la taille des établissements et, parfois, selon le bon vouloir des ARS, des difficultés de financement à court terme et des problèmes de trésorerie dans nombre d'hôpitaux, ainsi que des inégalités croissantes entre les établissements pour financer les investissements : certains hôpitaux qui ont de réels besoins paient aujourd'hui le surdimensionnement d'hôpitaux voisins, ces « cathédrales » où avaient été construits plusieurs blocs opératoires finalement fermés peu de temps après faute d'activité.

Le rapport relève que l'expertise financière peut faire défaut dans les établissements. Avec un certain courage, vous osez même proposer d'améliorer la formation en la matière des cadres dirigeants des centres hospitaliers mais aussi des équipes des ARS. La question est, en effet, clairement posée à l'École des hautes études en santé publique.

Vous soulignez également les conséquences de la mise en oeuvre de la T2A. Pour ma part, je reste convaincue que si cette tarification à l'activité a pu profiter à certains établissements, elle en a très fortement pénalisé beaucoup d'autres en rendant leurs déficits structurels, ceux-ci se creusant paradoxalement avec l'activité. Cette évolution est sans doute également due au fait que les hôpitaux ne dissocient pas le financement des investissements immobiliers et celui des petits équipements médicaux. Votre rapport comporte une préconisation pour y remédier. La question est singulièrement posée aux hôpitaux de référence, ceux qui comportent des unités de chirurgie, de maternité et de réanimation. Cette tarification devrait, à elle seule, faire l'objet d'un rapport d'information, ainsi que le pense mon voisin Henri Guaino.

Pour ce qui est de celui qui nous est soumis aujourd'hui, il comporte treize préconisations, dont on espère qu'elles seront suivies. J'en retiens quatre :

Améliorer la transparence de la procédure devant le COPERMO : le moins que l'on puisse dire est que ses décisions restent très opaques, ce qui laisse libre cours à toutes les interprétations.

Renforcer la confiance entre les établissements de santé et les banques afin que ces dernières aient conscience les efforts consentis par les hôpitaux pour un retour à l'équilibre : je peux témoigner que ces efforts sont réels et ne vont pas sans créer des tensions chez les personnels.

Clarifier et stabiliser les règles de la tarification à l'activité : je me demande s'il ne serait pas opportun d'étendre aux établissements de référence qui en ont besoin le mécanisme prévoyant, à l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, de faire bénéficier les établissements de proximité d'un financement mixte.

Engager une réflexion sur l'évolution des règles de financement des investissements : vous évoquez le crédit-bail et les expériences étrangères. Je citerai le cas du CHU de Rennes, pour lequel le fonds Nominoë concourt à des investissements plus qu'utiles pour la santé.

Le rôle des ARS est indispensable pour la mise en oeuvre de ces préconisations. Rien ne se fera sans leur implication forte et leur capacité à dialoguer de façon constructive avec les établissements de santé. La préconisation n° 3 du rapport de gérer en commun la trésorerie et l'endettement des établissements qui constitueront à terme un groupement hospitalier de territoire n'a pas cependant fini de nous mobiliser sur le terrain, et d'occuper les ARS et les établissements hospitaliers.