Intervention de François Auvigne

Publié en septembre 2013, notre rapport sur « les coûts de gestion de l'assurance maladie » visait à analyser la gestion de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, dont le coût avait été estimé par la mission à 12,5 milliards d'euros pour l'année 2011. Dans le cadre de la politique de modernisation de l'action publique, les ministres de la santé et du budget avaient demandé à nos inspections générales de proposer des moyens permettant d'améliorer l'efficience de gestion de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire.

Dans le cadre de cet exercice, la mission a noté la complexité de la structuration de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, malgré quelques exceptions anciennes, comme le régime d'Alsace-Moselle.

Nous avons également souligné la variété des opérateurs au nombre de 86 gérant 14 régimes d'assurance maladie obligatoires, les trois principaux étant la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la Mutualité sociale agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI), auxquels s'ajoutent onze régimes spéciaux et les organismes délégataires du régime général.

Face à ce constat d'éclatement, nous avons souhaité procéder à l'analyse des processus métiers, partant du constat que l'assurance maladie était caractérisée par un nombre réduit de processus très structurants et par un traitement de masse des opérations. Il s'agit de la gestion des bénéficiaires, c'est-à-dire l'affiliation au régime – processus complexe mobilisant beaucoup d'effectifs –, des mutations, de la mise à jour des informations concernant l'assuré, de la liquidation des prestations en nature, c'est-à-dire le remboursement des soins médicaux, et de la liquidation des prestations en espèces, notamment le versement des indemnités journalières, et enfin de la fonction d'accueil des bénéficiaires. À titre d'illustration, tous ces processus représentent les deux tiers des effectifs des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

La mission a d'abord cherché à analyser les coûts de gestion des acteurs de l'assurance maladie obligatoire et de ceux de l'assurance maladie complémentaire, afin d'identifier les leviers, spécifiques à chacun, permettant d'arriver à des évolutions. S'agissant de l'assurance maladie obligatoire, nous avons constaté l'existence de gains d'efficience importants dans la période récente, à la faveur d'une dématérialisation croissante des feuilles de soins – évolution importante qui doit être poursuivie –, rendue elle-même possible par la diffusion des cartes Vitale. Néanmoins, nous avons noté une grande variabilité des niveaux d'efficience parmi les gestionnaires, d'où un écart très significatif entre les coûts moyens de gestion par bénéficiaire, qui varient selon les organismes dans un rapport de 1 à 5.

Sur le fondement de cette analyse, nous avons mis en exergue trois orientations principales.

La première est la poursuite des gains d'efficience grâce à l'achèvement de la dématérialisation du traitement des prestations en nature, d'une part, et à une forte amélioration de la dématérialisation des prestations en espèces, d'autre part.

La deuxième orientation est la réduction des écarts de performance au sein de chacun des grands réseaux de caisses – CNAMTS, MSA, RSI –, mais aussi la poursuite de la convergence des niveaux de performance entre les trois grands réseaux, considérant que des gains très significatifs pouvaient en être attendus.

Enfin, dans la perspective d'investissements lourds, notamment s'agissant des systèmes d'information, nous avons considéré important de réfléchir à de nouveaux rapprochements entre les opérateurs du régime obligatoire. Nous avons alors défini une cible d'organisation à terme de la gestion de l'assurance maladie obligatoire qui pourrait reposer sur deux grands pôles, l'un autour de la CNAMTS, l'autre – à définir – autour de la MSA notamment. Telle est la troisième orientation de ce rapport 2013.