Intervention de Anne-Marie Serra

Sur mon secteur, l'association d'infirmières que j'ai créée il y a vingt ans a mis en place une plateforme territoriale, pour assurer le lien entre l'hôpital et la ville. Les infirmières libérales ont de très bons contacts avec l'hôpital, avec lequel elles ont mis au point une fiche de liaison. J'ai également de très bons contacts avec les personnels HAD, qui ont un bureau dans l'hôpital où la liste des infirmières libérales de la région est affichée dans tous les services. L'infirmière coordinatrice peut donc, si besoin, fournir au patient le nom d'une infirmière proche de son domicile.

C'est vrai, le problème se pose de trouver un lit médicalisé pour un patient qui sort de l'hôpital un vendredi soir – quand le médecin traitant n'est plus joignable, que tout est fermé… Mais l'infirmière libérale est là 24 heures sur 24. Depuis vingt-cinq ans que je travaille en libéral, je n'ai jamais vu un médecin coordinateur au chevet de mes patients en HAD, dont les personnels n'assurent ni les permanences téléphoniques ni les permanences de nuit. Un de mes patients, que je connais depuis trente ans, a dû rester dix jours de plus à l'hôpital, car les personnels HAD avaient refusé de passer la nuit pour lui faire des perfusions toutes les quatre heures – si j'avais pu, je me serais occupée de mon patient qui m'a dit après coup : « on m'a demandé de passer en HAD »…

Ainsi, la relation hôpital-ville peut être assurée grâce à des plateformes mettant en contact les hospitaliers et les professionnels de santé de ville – pharmacien, médecin traitant, infirmière : le trio pour garantir une coordination efficace et une bonne sortie d'hospitalisation.

Les réseaux de soins auraient également leur pertinence pour cette coordination entre la ville et l'hôpital. Nous travaillons avec un réseau de soins orienté « douleurs et palliatifs » qui permet de faire appel aux libéraux habituels du patient : nous organisons sur le territoire ou sur la ville avec plusieurs professionnels de santé la sortie des patients – et il y a toujours une infirmière pour le faire, le jour comme la nuit.