Commission des affaires sociales

La réunion de la commission élargie commence à vingt et une heures.

projet de loi de finances pour 2017

Madame la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion, je suis heureux de vous accueillir avec Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales. Nous sommes réunis en commission élargie afin de vous entendre sur les crédits du projet de loi de finances pour 2017 consacrés à la mission « Santé ».

La Conférence des présidents ayant reconduit les modalités d'organisation de la discussion de la seconde partie du projet de loi de finances, je vous rappelle les règles de nos commissions élargies. Les rapporteurs des commissions interviendront pour une durée de cinq minutes. Après la réponse de la secrétaire d'État, les porte-parole des groupes s'exprimeront à leur tour cinq minutes chacun, puis, tous les députés qui le souhaitent pourront prendre la parole pour deux minutes.

C'est sans doute le quatrième ou le cinquième rapport que je fais sur l'aide médicale de l'État (AME). Je serai donc plutôt rapide, d'autant que je connais l'utilité très relative de ce genre d'exercice. Cela étant, je relèverai quelques différences entre celui-ci et le précédent.

Cette ligne budgétaire comporte deux programmes, le programme 183 qui couvre essentiellement les dépenses de l'AME, et le programme 204 qui est consacré à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins.

Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » se présente plutôt bien et me donne globalement satisfaction. Le PLF 2017 prévoit que lui soient alloués 431,8 millions d'euros en autorisation d'engagement, et 433,1 millions d'euros en crédits de paiement. Certes, cela représente une diminution de 13 % par rapport au PLF 2016. Mais celle-ci résulte, incontestablement, d'importants efforts de mutualisation et de transferts. Hors transferts, les subventions pour charges de service public des opérateurs diminueront de 1,9 % en 2017. Ils rendront, à périmètre constant, 21 équivalents temps plein travaillé (ETPT) sous plafond.

Je me réjouis par ailleurs de la création de l'Agence nationale de santé publique (ANVS), par fusion de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et du groupement d'intérêt public « Addictions drogues alcool info service (GIP ADALIS). Elle participe à l'effort de rationalisation du paysage des agences, dont nous avions besoin.

J'en viens au programme 183 « Protection maladie », qui couvre à 99 % les dépenses de l'AME – éternel sujet ! Chaque année depuis sa création, les crédits qui lui sont alloués sont en progression constante. Mais, du fait de la conjugaison de deux phénomènes, la croissance de la dépense réelle et sa sous-évaluation systématique, chaque année nous devons ouvrir en loi de finances rectificative les crédits qui n'ont pas été initialement attribués –inconvénient majeur.

Pour ce qui est de l'action constatée, je veux rappeler que les crédits de l'action « Aide médicale de l'État » ont augmenté de 30 % en exécution entre 2012 et 2015. La cause principale de cette hausse est l'explosion du nombre des bénéficiaires de l'AME de droit – plus 51 % entre 2011 et 2015. En 2016, les dépenses d'AME continueront à augmenter.

Je voudrais signaler, à cet égard, que cette année, nous avons eu beaucoup plus de mal que précédemment à obtenir des renseignements. J'aurais d'ailleurs été fondé à engager la même procédure qu'il y a deux ans, imposant au ministère le carcan de la commission spéciale. Ainsi, pour l'AME, nous ne sommes pas en mesure, pour le moment, d'avoir des chiffres allant au-delà du 1er mars de cette année. Le ministère m'a indiqué que depuis cette date, on ne disposait que de chiffres approximatifs. Ne faudrait-il pas équiper le ministère de la santé publique en ordinateurs pour lui permettre de faire de la prospective ? Quoi qu'il en soit, il ne sait rien ou fait semblant de ne pas connaître les chiffres de l'AME depuis le 1er mars 2015.

J'en viens aux écarts entre prévision et exécution. En 2015, il y avait une différence de 13 % entre les crédits ouverts en loi de finances et les crédits consommés. En 2014, elle était de 26 %, et en 2013 de 27 %. À ce stade, ce n'est plus la qualité de la prévision qui est en cause, mais sa sincérité. D'ailleurs, la Cour des comptes n'a pas ménagé ses critiques : « la programmation de l'AME pour 2015 est marquée d'un défaut de qualité et de sincérité », les économies censées contenir l'augmentation tendancielle (en particulier la réforme du droit d'asile) apparaissant plus qu'incertaines dès la programmation ».

Il y a fort à parier que ce sera la même chose pour l'exercice 2016. Mais dans la mesure où l'on ne sait pas ce qui se passe depuis le 1er mars il est difficile de préjuger ce que prévoira la prochaine loi de finances rectificative.

Je voudrais néanmoins appeler l'attention sur trois nouveaux éléments, qui me semblent très inquiétants.

D'abord, comme dit Mme la ministre Marisol Touraine, le problème de l'immigration clandestine est fait d'une collecte de choux et de navets. L'AME ne représente pas, en effet, l'intégralité des dépenses entraînées par l'immigration clandestine, loin de là. Il faut ainsi compter – mais ces dépenses sont, là encore, très difficiles à calculer – avec les 260 millions d'euros par an pour Mayotte qui, tôt ou tard, entrera dans l'AME, et probablement 100 millions pour l'immigration clandestine. En toute hypothèse, si l'on additionne les choux et les navets qui correspondent à l'immigration clandestine, on dépasse très largement le milliard, rien que sur l'AME.

Ensuite, il faut prendre en compte cette fameuse mission d'intérêt général accordée aux hôpitaux, et qui est établie à hauteur de 150 millions par an. Il s'agit de répartir sur les hôpitaux les plus sollicités une aide spécifique qui tient à la qualité du service qu'ils sont obligés de rendre et que l'AME ne couvre pas. Ces 150 millions supplémentaires se retrouvent sur le budget de la sécurité sociale.

Enfin, il faut prendre en compte le coût de l'accès au soin des demandeurs d'asile qui seront déboutés. Nous sommes là devant un problème juridico-politique et économique tout à fait exceptionnel.

Il y a eu cette année 70 000 demandeurs d'asile. Environ 30 % d'entre eux ont été reconnus comme tels. On sait qu'un demandeur d'asile est affilié au régime de la CMU, c'est-à-dire à la sécurité sociale, mais que s'il est débouté de sa demande, il passe au régime de l'AME. J'ai essayé de savoir combien de demandeurs d'asile déboutés étaient passés à l'AME. Mais selon la sécurité sociale et le ministère, ces chiffres n'existent pas.

Mon sentiment est que, eu égard aux difficultés de perception et de négociation, ces personnes doivent être très peu nombreuses à signifier qu'elles sont déboutées. Et comme elles se trouvent en situation illégale, elles ne vont pas aller au siège de l'AME pour notifier leur changement de situation, au risque d'être déférées puis expulsées. Nous sommes donc dans le noir absolu. De ce fait, on ne sait pas combien d'immigrés clandestins bénéficient de la CMU.

J'observe enfin que les contrôles sont toujours aussi « efficaces ». Sur l'ensemble du budget, il y a eu 115 contrôles, alors qu'il y a prèsde 390 000 personnes à l'AME. L'ensemble des contrôles ont permis de détecter 1,4 million d'euros d'indus. Le directeur de la santé publique s'en félicitait. Je trouve que c'est pitoyable !

Par conséquent, je pense que l'AME est condamnée – et depuis très longtemps – et que c'est la dernière fois que nous en parlons. Elle n'est plus viable et sera réformée – même si je ne sais pas dans quel sens.

Dans ces conditions, bien entendu, je vous invite à voter contre le budget qui vous est proposé.

Le projet de loi de finances pour 2017 s'inscrit dans la continuité : la mission « Santé » participe à l'effort de redressement de nos comptes publics tout en préservant les moyens des opérateurs du ministère chargé de la santé.

Ainsi, les crédits de la mission, d'un montant de 1,27 milliard d'euros, permettront de poursuivre les missions de prévention, de sécurité sanitaire et de modernisation de l'offre de soins ainsi que celle de la protection maladie.

Les deux programmes connaissent des évolutions contraires qui s'expliquent assez facilement.

La hausse du programme « Protection maladie » traduit en réalité l'augmentation attendue des dépenses au titre de l'aide médicale de l'État qui devraient représenter en 2017 815,2 millions d'euros, dont 772,5 millions d'euros d'AME de droit commun. Cette croissance est néanmoins inférieure à la croissance du nombre de bénéficiaires de 4,9 %, témoignant du sens de la responsabilité du Gouvernement pour cette dépense de guichet. Je veux ainsi rappeler que le coût de l'AME de droit commun par bénéficiaire est passé de 2011 à 2015 de 3 000 euros à moins de 2 500 euros par bénéficiaire. Nous regarderons avec intérêt les chiffres pour 2016 et pour 2017. Madame la secrétaire d'État, pouvez-vous indiquer comment la dépense par bénéficiaire de l'AME a été rationnalisée ces dernières années ?

Le programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est quant à lui globalement en diminution. Les nombreux opérateurs financés participent tous à l'effort de maîtrise des dépenses, à l'exception de la toute nouvelle Agence nationale de santé publique, qui doit faire face aux coûts résultant de la fusion. Madame la secrétaire d'État, pouvez-vous nous indiquer les opportunités d'économies qui pourraient résulter de cette ambitieuse réforme ?

J'observe toutefois que la création de cette agence ne répond pas seulement au besoin de réaliser des économies : elle traduit aussi à la volonté de cette majorité de créer un opérateur efficace et renforcé pour faire face aux grands enjeux de la prévention et de la veille sanitaire. La création de cette agence peut-elle être l'occasion de donner une plus grande place à la prévention dans notre pays ?

Je tiens par ailleurs à souligner la persistance de difficultés au sein de notre système d'agences sanitaires. Le drame de l'essai clinique mené à Rennes par le centre Biotrial, marqué par le décès de l'un des volontaires, doit nous inviter à la plus grande vigilance et à renforcer la qualité des outils dont nous disposons.

Comment voyez-vous l'évolution du rôle de l'Agence nationale de sécurité du médicament, dont les crédits budgétaires sont pour l'essentiel préservés dans le budget 2017, à hauteur de 113 millions d'euros ?

Madame la secrétaire d'État, pour reprendre votre annonce suivant le drame, quelles dispositions concrètes prévoyez-vous pour renforcer les règles encadrant les essais cliniques et garantir efficacement la protection des volontaires ?

La partie thématique de mon rapport a concerné cette année l'Institut national du cancer (INCa). Il me semblait intéressant de faire le point sur cet acteur original, par son positionnement thématique, douze ans après sa création.

Les auditions que j'ai pu conduire ont donné l'image d'une agence dotée d'une solide gouvernance multipartite, sérieusement gérée et dotée de moyens importants. L'Institut a réussi à devenir, après des débuts particulièrement difficiles, l'une des agences de référence dans la lutte contre le cancer sur le plan international.

Des résultats ont été obtenus : l'espérance de vie d'une personne atteinte de cancer a gagné près de cinq ans, le taux de dépistage a augmenté dans des proportions importantes mais encore insuffisantes au regard des standards européens, la recherche française en matière de cancer se porte plutôt bien.

Mais il reste beaucoup à faire dans notre pays pour vaincre les cancers, dont les experts rappellent tous les jours que 40 % d'entre eux sont évitables. La recherche, la prévention, l'amélioration des soins, l'accompagnement du patient nécessitent un investissement sans faille de l'Institut, qui assure la coordination des plans cancer successifs. Je profite de votre présence, madame la secrétaire d'État, pour faire le point avec vous de la mise en place du troisième plan cancer lancé par le Président de la République le 4 février 2014.

Tirant les leçons des échecs passés, des axes très importants ont été tracés à cette occasion. Le plan entend investir dans la prévention et dans la recherche sur les nouvelles thérapies pour préparer l'avenir. Il cherche à améliorer la qualité de vie du patient pendant et après la maladie. Enfin, il s'est donné l'objectif absolument essentiel de réduire les inégalités face aux cancers, que les précédents plans n'étaient pas parvenu à réduire. Où en est-on de l'application de ce plan ambitieux, dont je rappelle qu'il doit aller jusqu'en 2019 ?

Pour revenir à l'INCa proprement dit, je souhaite insister sur le devoir de vigilance des financeurs à l'égard de cet organisme qui apporte beaucoup aux victimes du cancer. L'Institut a la particularité, en tant qu'organe de prévention et de recherche, d'être financé à la fois par les crédits de la mission « Santé » et ceux de la mission « Recherche ».

Ces dernières années, les deux ressources ont connu des évolutions contrastées : en apparence, les crédits santé ont diminué, tandis que les crédits recherche ont été globalement maintenus. Cependant, je démontre dans mon rapport qu'en réalité, si les crédits santé diminuent en proportion de ceux de l'ensemble du programme, les crédits recherche sont en baisse relative car l'ensemble du programme concerné est en hausse !

Madame la secrétaire d'État, sur quels moyens financiers et humains issus de votre ministère ou de celui de la recherche l'INCa pourra compter dans les années à venir pour assurer l'ensemble de ses missions ?

Je remercie l'ensemble des rapporteurs pour leurs interventions et vous prie d'excuser Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, qui ne peut être avec nous ce soir.

Je vais m'efforcer de répondre à vos premières questions, mais je souhaite d'abord rappeler les choix structurants en matière de santé que traduisent nos lois financières pour 2017, dont le projet de loi de finances. Ces lois financières montrent la priorité absolue que nous accordons à la prévention depuis 2012.

La politique de prévention fait l'objet d'un soutien sans précédent depuis cette date. Cela se traduit par un effort budgétaire conséquent en direction de la prévention. Ce soutien budgétaire passe notamment par le Fonds d'intervention régional (FIR), créé en 2012, qui a permis de rassembler des crédits autrefois dispersés, et d'identifier une enveloppe unique allouée à la prévention, répartie entre les agences régionales de santé (ARS). L'enveloppe déléguée par l'Etat et l'assurance maladie aux ARS pour la prévention dans le cadre du FIR a progressé, passant de 227 millions d'euros en 2012, à 274 millions d'euros en 2016.

Ces ressources sont renforcées par les crédits supplémentaires que les ARS peuvent mobiliser par le mécanisme dit de « fongibilité asymétrique », qui permet que des crédits du FIR finançant d'autres actions puissent être redéployés vers la prévention. En 2015, 38,9 millions d'euros de crédits supplémentaires ont ainsi été alloués à la prévention dans ce cadre, soit un apport de 13,6 % par rapport aux crédits délégués pour la prévention.

Afin de garantir la pérennité dans le temps de ce soutien à la prévention, le projet de loi de finances pour 2017 organise le transfert vers l'assurance maladie de l'intégralité de la dotation de l'Etat au FIR. Ce transfert, en assurant le financement intégral des crédits de prévention par l'assurance maladie, permettra de donner davantage de visibilité et de garantie aux ressources dédiées à la prévention : ces ressources, en relevant de l'assurance maladie, seront davantage préservées des régulations budgétaires et des ajustements intervenant en cours d'année du fait du cofinancement qui existait jusqu'à présent.

Ce transfert sera intégralement compensé par l'État à l'assurance maladie, à hauteur de 116 millions d'euros. Dans un contexte où d'importants efforts de réduction sont demandés sur plusieurs autres lignes de dépenses de l'État, y compris sur le programme 204, la préservation de ces crédits est un choix politique fort.

L'évolution des crédits du FIR prévue en 2017 permettra de financer des mesures nouvelles de renforcement de la prévention.

On peut citer la généralisation du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, pour les femmes de vingt-cinq à soixante-cinq ans. C'est d'autant plus important que, dans ce type de cancer, le pronostic est totalement lié à la précocité du diagnostic. Par ailleurs, on sait que les femmes qui ne se font pas dépister – par une visite chez le gynécologue tous les trois ans – sont en situation précaire.

On peut citer aussi la diffusion, dans les centres d'information et de dépistage, des autotests, des traitements post-exposition du VIH et de l'hépatite B, ainsi que des traitements pré-exposition du VIH – que Mme Marisol Touraine a autorisés le 1er décembre dernier.

Au-delà du Fonds d'intervention régional, l'effort budgétaire en faveur de la prévention est soutenu par la mobilisation d'autres ressources. Ainsi, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 inscrit dans la loi le Fonds de lutte contre le tabagisme, qui finance entre autres la prise en charge des dispositifs de sevrage tabagique. Ce fonds bénéficiera de la création d'une contribution sur le chiffre d'affaires des fournisseurs agréés de tabacs.

Avant d'en venir aux interventions de vos rapporteurs, je souhaiterais informer votre commission sur un sujet qui donnera lieu à un amendement du gouvernement au projet de loi de finances : il s'agit de la mise en place d'un dispositif d'indemnisation des victimes de la Dépakine, à laquelle la ministre s'était engagée. Je vous rappelle que la Dépakine, médicament largement prescrit pour lutter contre l'épilepsie, a été identifié comme responsable de troubles envahissants du développement, ou de troubles du spectre de l'autisme chez l'enfant exposé avant la naissance.

Mme Marisol Touraine a annoncé la mise en place d'un dispositif d'indemnisation pour permettre aux familles de bénéficier d'une juste réparation des préjudices subis en raison du défaut d'information dont elles ont été victimes, tout en permettant d'agir contre les responsables qui seront identifiés. Le dispositif d'indemnisation fait encore l'objet d'échanges, notamment avec les associations de victimes, ce qui explique qu'il ne puisse pas être présenté pour le moment.

Ce dispositif, qui sera adossé à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) nécessite de réformer l'Office pour renforcer son organisation et améliorer parallèlement les procédures d'indemnisation des accidents médicaux.

En décembre 2015, la ministre avait saisi l'IGAS sur le fonctionnement de l'ONIAM ; elle devrait rendre très prochainement ses premières recommandations. Dans la prolongation de ce travail, Mme Marisol Touraine a d'ores et déjà demandé à l'IGAS de piloter un comité, auquel seront associées les entités représentées au conseil d'administration de l'Office, afin d'élaborer pour le 1er mars un plan d'action, dès que les premières recommandations seront rendues publiques – c'est-à-dire très prochainement.

Madame la rapporteure Bernadette Laclais, vous m'avez interrogée sur la création de l'Agence nationale de santé publique, et sur les principaux « gisements » de mutualisation.

La création de cette agence n'est pas dictée par la recherche d'économies, mais par le souhait d'améliorer concrètement l'efficacité de la réponse aux risques sanitaires, et de disposer d'une approche intégrée de la santé publique. La fusion de l'InVS, de l'INPES et de l'EPRUS permettra d'être beaucoup plus efficace, et, comme toutes les opérations de fusion, de favoriser les mutualisations et les économies d'échelle.

Sur ce sujet, je peux vous indiquer que les travaux d'harmonisation sont déjà très largement engagés, notamment dans le domaine informatique, ce qui est une très bonne chose car il est difficile ensuite d'unifier les différents systèmes.

Ce mouvement est appelé à s'étendre. Dans le domaine immobilier, le regroupement à venir, à compter de février 2017, sur le site de l'InVS, permettra de dégager une économie de l'ordre de 2,1 millions d'euros par an. S'agissant des fonctions support, nous escomptons un gain de l'ordre de 10 % sur trois ans, d'ici à la fin de l'année 2019. Cette mutualisation est toutefois une opération délicate pour l'ensemble des agents qui travaillent dans ces trois agences. Elle sera donc menée progressivement, une fois passée la phase d'installation, c'est-à-dire à partir de la deuxième partie de l'année 2017, afin de ne pas porter atteinte aux capacités opérationnelles de l'agence.

Le financement de l'ANSP sera par ailleurs simplifié en 2017. En effet, comme pour la quasi-totalité des opérateurs de santé, nous mettons fin au cofinancement du fonctionnement de l'agence entre l'État et l'assurance maladie.

J'en viens à votre question concernant les missions et les moyens de l'Institut national du cancer.

Vous m'avez interrogée sur la mise en place du troisième plan cancer.

On dénombre chaque année, dans notre pays, 385 000 nouveaux cas de cancer et 149 500 décès. Le troisième plan cancer, lancé en février 2014, mobilise associations de patients, soignants, chercheurs, industriels, pour mieux prévenir, mieux guérir et mieux vivre après le cancer.

Pour réduire le nombre de nouveaux cas de cancer, nous avons fait de la prévention le socle de notre système de santé.Le tabac et l'alcool sont respectivement responsables de 30 % et 9,5 % des décès par cancer. S'attaquer aux déterminants comportementaux du cancer est donc notre priorité. Paquet neutre, augmentation de 15 % du prix du tabac à rouler, opération « Moi(s) sans tabac », triplement du forfait de prise en charge des substituts nicotiniques, sont autant de mesures efficaces contre le tabagisme. Nous commençons à obtenir des résultats chez les lycéens qui fument moins en 2015 qu'en 2011 ; ils boivent également moins d'alcool.

Les dépistages permettent d'augmenter les chances de guérison.

Le renforcement de la qualité de l'information, la personnalisation du parcours, l'implication plus grande du généraliste, l'amélioration des tests diagnostiques sont donc des leviers que le Gouvernement active pour améliorer quantitativement et qualitativement le dépistage des cancers du sein, du côlon et, dès 2017, du col de l'utérus.

Vous m'avez également interrogée sur le pilotage budgétaire de l'INCA et les moyens financiers et humains sur lesquels il pourra compter dans les années à venir pour assurer l'ensemble de ses missions.

Depuis 2012, la subvention allouée à l'INCA par le ministère de la santé a évolué, conformément à l'effort demandé à l'ensemble des opérateurs du programme 204. L'INCA, comme les autres agences, est soumis à la rationalisation de son budget. Si l'on tient compte de l'ensemble des subventions qui lui sont allouées, un effort relatif a toutefois été consenti au profit de l'INCA, par comparaison avec les autres agences sanitaires.

D'une manière générale, la stratégie de cette agence a consisté à rationaliser l'allocation de ses moyens et à recentrer ses équipes sur les tâches à plus haute valeur ajoutée et à fort niveau d'expertise. Un travail a été engagé pour réinterroger les principaux postes de dépenses de fonctionnement et d'intervention, et les mettre en cohérence avec la stratégie, les ambitions et les objectifs du troisième plan cancer. À titre d'exemple, les dépenses immobilières ont été réduites de plus de 2,8 millions d'euros sur la période 2011-2015, et les missions des cancéropôles recentrées sur un socle de sept missions. Des mutualisations ont d'ores et déjà été menées à bien, en lien avec l'ANSP et l'ANSM, et elles doivent se développer.

Contribuer aux efforts d'économies tout en finançant les priorités, c'est également le sens de notre action au sein du programme 183, qui assure la protection face à la maladie dans des situations relevant de la solidarité nationale.

Monsieur le rapporteur, votre ténacité sur le sujet appelle des réponses précises. Comme sur toutes les questions budgétaires, il convient de respecter deux règles : d'une part, ne pas additionner non pas les choux et les navets mais plutôt les choux et les carottes » ; d'autre part, ne pas se laisser tenter par la multiplication des petits pains !

Je rappelle que l'AME se subdivise en trois types de dépenses : l'AME de droit commun, les soins urgents, et les autres dispositifs – humanitaire, transferts de Mayotte et personnes gardées à vue.

Pour 2017, nous prévoyons 772,55 millions d'euros de crédits pour l'AME de droit commun. Pour les années précédentes, les dépenses constatées sont les suivantes : 715 millions d'euros en 2013, 723 millions d'euros pour 2014 – soit une hausse de 8 millions –, 734 millions d'euros en 2015 – soit une hausse de 11 millions d'euros. Pour 2016, le montant sera très inférieur à celui des crédits ouverts pour 2017. Ainsi, à la question de savoir si les dépenses s'envolent, la réponse est clairement non.

Les dépenses de l'assurance maladie pour l'AME soins urgents s'envolent-elles, sachant qu'une partie est financée par une dotation de l'État de 40 millions, et le reste par l'Assurance maladie ?

En 2015, le montant total de l'AME soins urgents s'est élevé à 89 millions d'euros, contre 105 millions en 2014. Pour cette année, je peux d'ores et déjà vous dire que le montant est inférieur de 10 millions d'euros au mois de septembre à celui de l'année dernière. En 2015, la part de l'assurance maladie a donc été de 49 millions d'euros et non de 65 millions d'euros, monsieur le rapporteur. Ainsi, les dépenses ne s'envolent pas non plus du côté de l'assurance maladie.

Autre question posée par les uns et les autres : existe-t-il une dette cachée de l'État à l'assurance maladie concernant l'AME ? Vous le savez : la totalité de la dette de l'État à l'assurance maladie a été remboursée fin 2014 – il ne s'agissait pas que de l'AME. Pour ce qui concerne la dette à venir, le montant sera légèrement supérieur à 10 millions d'euros, mais guère plus. Ces montants ne sont pas ceux que vous annoncez, monsieur le rapporteur !

À Mayotte, les habitants n'ont pas droit à l'AME. Des gens sont cependant susceptibles de se faire soigner à l'hôpital de Mayotte et, effectivement, lorsqu'il s'agit d'enfants ou femmes enceintes, le paiement du forfait dû par les étrangers en situation irrégulière n'est en général pas demandé. Néanmoins, le budget de l'hôpital de Mayotte s'élève à 164 millions d'euros, et il n'est pas consacré dans sa totalité aux étrangers en situation irrégulière ! Là encore, j'ai entendu des exagérations, monsieur le rapporteur !

Par ailleurs, et même si je ne peux pas encore vous donner le montant exact des crédits dépensés en 2016, je peux vous dire que le montant des ouvertures de crédits supplémentaires que nous demanderons en loi de finances rectificative pour 2016 sera en très nette décroissance par rapport aux années précédentes, ce qui montre que nous progressons dans la précision de la budgétisation.

En tout état de cause, cette dépense est nécessaire.Elle garantit en effet un accès aux soins à des personnes qui, sans cette aide, ne se feraient pas soigner. Cette démarche correspond à nos valeurs et permet dans le même temps de prévenir les surcoûts liés à des soins retardés et pratiqués dans l'urgence. Pour la tuberculose, par exemple, la durée d'hospitalisation pour une personne en AME de droit commun est de 20 jours, contre 52 jours pour une personne en AME soins urgents. Ainsi, soigner les gens avant qu'ils ne se retrouvent en situation d'extrême urgence permet, au-delà de l'aspect humain, de faire des économies ! Et cela vaut pour toutes les maladies infectieuses. Cela relève du b.a.-ba de la santé publique.

En outre, si l'AME était supprimée, ou si elle était réservée aux soins urgents, les soignants et les médecins, qui sont dans l'immense majorité des humanistes, continueraient à soigner les gens – étant moi-même soignante à l'hôpital, je peux témoigner que je n'en connais pas qui refusent de prendre en charge des malades. En tout état de cause, cela engendrerait un déficit pour l'hôpital, qui ne récupérerait pas l'argent de l'AME.

Pour autant, cela ne signifie pas que l'AME soit exemptée des efforts d'économies. Vous avez du reste souligné, madame la rapporteure, que la dépense par bénéficiaire a très nettement diminué depuis quelques années.

Sur ce sujet, je souhaite rappeler que des mesures à fort impact ont été prises depuis 2015. Je pense à la fin de la prise en charge des médicaments à 15 % – c'est-à-dire à service médical rendu faible – ou encore à la baisse du coefficient de majoration de certains tarifs hospitaliers qui, compte tenu des délais de facturation, continue à produire une économie de l'ordre de 50 millions d'euros en 2016.

Tous les moyens sont par ailleurs mis en oeuvre pour rendre plus fiable l'instruction des dossiers et améliorer les procédures de contrôle.Il a été demandé au directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie de rendre plus efficaces les procédures de contrôle d'ouverture des droits. Tous les dossiers de demande pour lesquels les demandeurs ont déclaré n'avoir aucune ressource font l'objet d'un contrôle approfondi des moyens d'existence, avec convocation du demandeur à la CPAM pour un entretien. Cela vaut pour l'AME comme pour d'autres prestations, et ces contrôles peuvent concerner à la fois les bénéficiaires et les professionnels de santé. En 2015, ces contrôles ont permis de détecter des indus de l'ordre de 1,5 million d'euros, pour un peu plus d'une centaine de personnes.

Vous le voyez, il n'y a pas lieu de polémiquer. Ceux qui voudraient attiser des rancoeurs entre assurés sociaux et bénéficiaires de l'AME, par exemple en comparant le taux de remboursement des assurés sociaux à celui des bénéficiaires de l'AME, oublient de préciser que la règle est la même pour tous ! La couverture à 100 % ne vaut que lorsque les revenus sont inférieurs à un peu plus de 700 euros par mois ; la même règle et le même plafond s'appliquent pour la CMU-complémentaire et l'AME. Être pris en charge à 100 % en France signifie soit qu'on est très malade, soit qu'on est très pauvre, soit les deux. Il faut donc arrêter de laisser croire à nos concitoyens que cette situation est enviable, a fortiori quand il s'agit de personnes qui cumulent, c'est-à-dire qui sont pauvres, malades et sans papier. Il faut également arrêter de laisser croire que les dépenses s'envolent, car cela est faux, comme je viens de le démontrer. La dépense en soins par bénéficiaire diminue. Ces quelque 800 millions permettent d'éviter des épidémies, notamment dans les centres d'hébergement, et des morts dans la rue, devant la porte des hôpitaux. Ainsi, c'est une dépense indispensable en termes de santé publique, mais aussi sur le plan éthique, et chacun ici devrait s'en féliciter.

Avec ses deux programmes 204 et 183, la mission santé mobilise un budget de l,256 milliard d'euros : 433 millions destinés au pilotage de la politique de la santé publique et à la prévention, 823 millions à l'aide médicale d'État et au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

Sur le programme 204, je me félicite moi aussi de la création l'Agence nationale de santé publique, qui bénéficiera de 151 millions d'euros sans réduction d'effectifs après la fusion et la stabilité des crédits pour les autres opérateurs. Le reste des crédits va à la prévention, en cohérence avec la loi de modernisation de la santé et les différents plans nationaux en cours.

Je consacrerai mon intervention au programme 183 destiné à l'AME, à hauteur de 815 millions, 8 millions seulement allants au FIVA. Commençons par quelques rappels que je crois nécessaires.

L'AME est une prestation d'aide sociale. Ses bénéficiaires n'ont pas la qualité d'assurés sociaux ; ils disposent d'un titre d'admission, très contesté un temps, mais aujourd'hui sécurisé. La gestion opérationnelle et le contrôle sont délégués à l'assurance maladie, avec les limites rappelées par le rapporteur pour la commission des finances.

Sont couvertes les dépenses hospitalières, de médecine ambulatoire et de médicaments, et sont exclus la procréation médicale assistée (PMA), les cures thermales et les médicaments à faible service médical rendu. Le tiers payant est de droit.

Enfin, pour lever une confusion parfois entendue, les réfugiés ne relèvent pas de l'AME, mais de la CMU.

Les 815 millions programmés en 2017 marquent une augmentation de 10 %, 95 % au titre de l'AME de droit commun pour 316 314 bénéficiaires fin 2015, avec deux tiers de prestations hospitalières et un tiers de prestations de ville. À l'hôpital, les prises en charge les plus fréquentes concernent la tuberculose, le VIH et les maladies associées, ainsi que les accouchements.

Le montant annuel moyen de soins consommés par un bénéficiaire est stable, à 2 846 euros en 2007 et 2 823 euros en 2014. Dans une étude, la CPAM de Paris pointe une consommation annuelle de soins inférieure à 1 000 euros pour les trois quarts des bénéficiaires et supérieure à 10 000 euros pour 3 %.

Arrêtons-nous un instant sur la tuberculose et ses 4 827 cas déclarés en 2014, soit 7 cas pour 100 000 : 1 786, soit près de la moitié, concernent l'Île-de-France, dont 440 en Seine-Saint-Denis, soit une incidence multipliée par quatre. Cette incidence est multipliée par plus de 20 pour les SDF. La co-infection tuberculose-VIH augmente considérablement le risque de développer la maladie tuberculeuse, et le nombre de tuberculoses multi-résistantes, s'il est faible, est en constante augmentation. Son traitement coûte 100 fois plus cher que celui d'une tuberculose ordinaire. Il est évalué à 18 000 euros pour l'AME en soins urgents et à 13 000 euros pour le droit commun.

Vous l'avez dit, madame la secrétaire d'État, 40 millions vont à l'AME soins urgents, dont – je cite le code de l'action sociale et des familles – « l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître ». Ce dispositif est donc nécessaire. En 2015, on comptait 11 360 bénéficiaires et 239 établissements de santé dans lesquels les séjours liés à la maternité constituaient la part prépondérante.

Pour mémoire, l'AME dite « humanitaire » a un montant faible et est attribuée à moins de 100 personnes.

J'ajoute que différentes mesures réformant la tarification des séjours hospitaliers MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) ont permis de limiter les coûts du système.

Claude Goasguen, rapporteur de la commission des finances, proposait en 2015, à la suite du rapport de 2011 qu'il avait co-écrit avec Christophe Sirugue, d'abandonner l'AME universelle en optant pour la prise en charge limitée aux soins urgents jugés prioritaires et d'instaurer une affiliation contributive à l'assurance maladie transférant la prise en charge au régime de sécurité sociale. L'amendement que nous présentera tout à l'heure notre collègue Lurton va dans ce sens.

Comme Christophe Sirugue, nous croyons que cette proposition n'est pas source d'économies, qu'il s'agira en réalité de transferts vers les collectivités territoriales et les associations caritatives, au détriment des établissements médicaux en première ligne, déjà en difficulté.

Au-delà de cette divergence de fond, vous avez fait, monsieur le rapporteur, avec Christophe Sirugue, des propositions sur lesquelles je souhaiterais entendre la secrétaire d'État. Ces propositions portent sur la question de la domiciliation, réglée je crois par la loi ALUR ; le renforcement de la prévention au regard de l'expérimentation d'une visite de prévention menée en Île-de-France ; le développement de l'interprétariat dans les hôpitaux accueillant la plupart des bénéficiaires de l'AME ; une meilleure répartition des dotations à leur endroit ; enfin, l'idée d'un parcours de soins médical et socio-administratif après l'hospitalisation des patients en AME les plus précaires.

Mes chers collègues, je nous invite collectivement à en rester aux principes qui ont fondé l'AME, principes rappelés par le premier rapport Goasguen-Sirugue de 2011, à savoir des considérations éthiques et humanitaires, le souci de la santé publique et un pragmatisme médico-économique.

Le groupe Socialiste, écologiste et républicain votera les crédits de la mission santé.

Madame la secrétaire d'État, je regrette l'absence de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé. Je comprends que les contraintes de son emploi du temps l'empêchent d'être présente ce soir : les commissions élargies sont cependant fixées longtemps à l'avance selon un calendrier très précis. Mais peut-être est-elle souffrante, auquel cas je lui souhaite un bon rétablissement.

Loin des satisfecit et des compliments successifs répétés par les ministres et les orateurs de la majorité à l'occasion de ces différentes missions, j'exprimerai ce soir, au nom du groupe Les Républicains, une forte inquiétude face au budget que vous nous présentez. Inquiétude de voir un certain nombre de dépenses qui ne me paraissent pas financées ou, ce qui est pareil, dont vous laisserez la charge à vos successeurs.

En effet, chaque année depuis 2012, nous constatons une hausse particulièrement importante du programme 183 relatif à la « protection maladie », notamment pour ce qui est de l'aide médicale d'État. Mais le pire est de constater une baisse tout aussi importante des crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », alors que tout devrait nous conduire à augmenter ce programme ou au moins à le stabiliser.

Notre constat reste le même : la loi de finances initiale pour 2016 prévoyait pour le programme 204 des autorisations d'engagement à 496 millions d'euros. Ils ne sont plus que 431 millions pour ce projet de loi de finances.

Dans le même temps, les autorisations d'engagement pour le programme 183 passent de 752 millions dans la LFI 2016 à 823 millions dans ce PLF.

Je tiens à rappeler que, dans la LFI de 2013, la prévention était dotée d'un budget de 700 millions d'euros, et la protection sociale de 588 millions d'euros. L'inversion des courbes avec ce gouvernement, c'est pour la santé !

Certes, derrière ces chiffres, il existe des situations humaines tragiques que nous n'oublions pas. Et c'est d'ailleurs pour cela qu'il nous faut être encore plus rigoureux. Certes, nous sommes le pays des droits de l'Homme, la France est une terre d'accueil, et nous ne pouvons y renoncer ! C'est d'ailleurs notre fierté.

Mais cette générosité doit être maîtrisée, et elle ne peut en aucun cas s'accommoder d'une dérive des comptes. Or, à l'évidence, vous ne maîtrisez plus rien et c'est la principale faiblesse de ce budget !

La Cour des comptes, dont je m'aperçois malheureusement que les avis ne sont que très rarement écoutés, souligne, année après année, l'insoutenabilité de la trajectoire prise par le budget de cette mission. Dans son rapport sur l'exécution du budget 2015, son constat est sévère sur ce qu'elle appelle « la dérive des dépenses d'AME de droit commun » qu'elle qualifie d'un « défaut de qualité et de sincérité ». Notre collègue Claude Goasguen l'a évoqué il y a quelques instants.

Nous pensons urgent de réformer les conditions d'octroi de l'aide médicale d'État. Nous maintenons qu'un système qui offre la gratuité des soins à des personnes en situation irrégulière sur notre territoire ne doit et ne peut pas être plus généreux que celui auquel ont accès les Français modestes qui cotisent et paient, souvent avec difficulté, une complémentaire santé.

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2016, la Cour des comptes constate une nouvelle fois que « les niveaux individuels de prise en charge pour les personnes qui cotisent, s'érodent sur une longue période ».

Cette situation s'accompagne de lourdes conséquences : des restes à charge parfois très élevés, 2 750 euros en moyenne en cas d'hospitalisation et 1 300 euros en moyenne sur un an hors hospitalisation ; des soins bucco-dentaires pour les Français assurés qui ne sont plus remboursés par l'assurance maladie qu'à hauteur de 33 %, si bien que de nombreux patients sont obligés de renoncer aux soins ; le recours à une complémentaire santé représentant un coût très significatif pour les ménages et posant de réelles questions d'égalité d'accès aux soins.

De tels constats nécessitent évidemment une plus grande maîtrise des dépenses de santé, mais également une grande prudence dans la gestion des dispositifs offerts aux personnes qui ne cotisent pas, pour éviter un rejet de nos concitoyens d'un système de protection sociale très protecteur pour les premiers et beaucoup moins pour ceux qui paient tout. C'est une question de justice sociale.

Certes, il ne s'agit pas du même circuit de financement, mais la comparaison reste parlante. Vous nous dites avoir « sauvé la sécu », alors que le déficit de la branche maladie, à en croire les hypothèses les plus optimistes, restera à 2,6 milliards d'euros en 2017, auxquels il convient d'ajouter 1 milliard d'euros de coût de l'AME... Ces dépenses, rappelons-le, sont financées à crédit sur les générations futures. Là aussi, c'est une question de justice !

Je regrette d'autant plus la diminution des crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » que toute la politique de la nouvelle agence nationale de santé publique que vous avez créée et que nous avons récemment approuvée dans le projet de loi de ratification d'ordonnance en octobre, est orientée vers la prévention et la protection des populations. C'est du moins ce que nous a affirmé son directeur, M. Bourdillon, lorsque nous l'avons rencontré ; c'est une profonde conviction de son équipe, c'est aussi la mienne.

Madame la secrétaire d'État, cette diminution du programme 204 reste pour moi incompréhensible et contraire aux objectifs fixés. Je tiens à souligner le contresens entre la volonté de l'Agence nationale de santé publique et la diminution des crédits qui lui permettraient de mener à bien ses objectifs.

Le sujet est loin d'être épuisé, mais nous persistons à considérer que, à force de vouloir donner plus que ce que l'on a au détriment d'autres dépenses pour lesquelles cotisent une majeure partie des Françaises et des Français, vous allez vers système certes généreux mais dont vous avez rendu le coût et la gestion insoutenables à long terme.

La lecture du budget de la mission « Santé » nous amène malheureusement à formuler les mêmes remarques que les années précédentes.

Les crédits alloués à l'aide médicale de l'État augmentent, tandis que, depuis 2012, les opérateurs prennent toute leur part dans l'effort de redressement des comptes publics, puisque les crédits destinés à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins sont soumis à une contrainte budgétaire persistante.

In fine, la stagnation des crédits de l'ensemble de la mission masque des évolutions contraires des deux programmes. Les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » baissent de 13 % en AE et en CP, tandis que les crédits du programme 183 « Protection Maladie », soit essentiellement l'AME, augmentent de 10 % en AE comme en CP.

Cette hausse s'explique par les raisons qu'a dites Gérard Sebaoun mais également à cause de ce qu'a souligné Claude Goasguen, et la hausse continue des crédits affectés à l'AME, même s'il s'agit d'une question d'éthique, reste mal comprise par nos compatriotes, d'où la nécessité de la réformer. En effet, bien que l'augmentation de ces crédits s'explique exclusivement par la hausse du nombre de bénéficiaires, elle doit néanmoins être contenue par la définition d'un plan de santé publique global, cohérent et efficace, qui comporte un volet d'accompagnement des familles.

Abstraction faite de toute considération idéologique ou dogmatique, le groupe Union des démocrates et indépendants se préoccupe essentiellement de la sous-budgétisation chronique, historique, du programme 183. En effet, les crédits présentés lors de la loi de finances initiale ne sont malheureusement qu'un indicateur trompeur du coût réel des dispositifs du programme 183 consacrés à l'aide médicale de l'État, dans la mesure où les crédits consommés par ce programme sont, depuis 2013, bien supérieurs aux crédits ouverts initialement. Ainsi, en 2015, les crédits consommés au titre de l'AME étaient supérieurs de 13 % aux crédits votés. Si nous reconnaissons que l'évolution du nombre de bénéficiaires n'est pas aisée à estimer, pour autant, ce défaut de sincérité met à mal l'ensemble de l'édifice budgétaire de cette mission – c'est en tout cas le sentiment de la Cour des comptes.

En ce qui concerne le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », les députés du groupe Union des démocrates et indépendants se réjouissent des initiatives visant à rationaliser le paysage des agences de santé. Il ne faudrait pas cependant que l'exigence de maîtrise de la dépense publique porte à terme atteinte à l'efficacité des politiques de prévention et de santé publique.

La mise en place de l'Agence nationale de santé publique, issue de la fusion de trois opérateurs – l'Institut national de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (INPES) et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) –, dont la genèse remonte à l'épidémie de grippe A (H1N1), est une initiative louable, en raison du caractère complémentaire de leurs objectifs, car c'est bien la veille sanitaire qui, le cas échéant, doit mettre l'EPRUS en alerte.

À terme, la fusion des trois agences devrait permettre de réaliser des économies de fonctionnement, grâce à la mutualisation de certains moyens et par le développement de synergies. Vous avez déjà entrepris le rassemblement des effectifs sur un site unique, mais quels éléments pouvez-vous nous apporter concernant les moyens alloués à Santé publique France pour assurer le programme ambitieux qui est le sien ?

Pour l'année 2017, les crédits diminuent de près de 7 %. Or, ces dernières années, du fait de la baisse substantielle des moyens de ces trois agences, les budgets de l'INPES et de l'InVS ont été déficitaires. La réduction des subventions et des effectifs à marche forcée ne risque-t-elle pas d'altérer les missions tout à fait essentielles de l'ANSP, notamment en matière d'urgence sanitaire ?

Enfin, nous avons constaté que les crédits du programme destinés aux agences régionales ont été transférés à l'assurance maladie, afin d'unifier autour d'un financeur unique la contribution au Fonds d'intervention régional (FIR). Nous espérons que cette fusion permettra à terme aux ARS de disposer d'informations communes sur les résultats de certaines campagnes de prévention, par exemple pour mieux en connaître les aspects qui auront été déterminants ou, au contraire, inutiles, région par région.

Quoi qu'il en soit, alors que la loi Santé était présentée comme la grande loi du quinquennat en matière d'organisation de l'offre de soins sur le territoire, nous ne pouvons que constater l'impuissance du Gouvernement. Sa loi n'a en rien résolu la question de la désertification et ne prépare nullement notre système de santé pour l'avenir. À son image, les PLFSS successifs et ce projet de budget manquent de perspectives, et le groupe Union des démocrates et indépendants ne votera pas donc les crédits de la mission « Santé ».

Le contenu de la mission « Santé » du PLF pour 2017 est à l'image du quinquennat qui s'achève, à la fois décevant, sans perspective et inéquitable.

Il est décevant, et pour cause. La présentation stratégique de la mission relève en effet l'existence de disparités sociales et territoriales importantes. En appelant à la sauvegarde d'un système de prise en charge solidaire et en prônant la refondation pour relever les grands défis de la politique de santé, le Gouvernement livre un cruel aveu d'échec, qui justifie à lui seul que, une fois de plus, les professionnels de santé manifestent demain, réclamant une autre politique de santé.

En ce qui concerne le manque de perspective, un summum est atteint en matière de manque de visibilité de la politique poursuivie. En termes de gouvernance d'abord : en effet, la réorganisation de la Direction générale de la santé est annoncée comme une avancée considérable d'adaptation de l'administration à la loi de modernisation de notre système de santé. Pourtant, l'organisation de la DGS définie par l'arrêté du 11 mai 2007 n'est pas fondamentalement différente de l'organisation que vous avez mise en oeuvre dans le cadre de l'arrêté du 6 avril 2016. À tel point que rares sont ceux qui attendent des effets salutaires de cette réorganisation, alors que les attentes en termes de prévention sont fortes, notamment du côté de Santé publique France.

Pour ce qui concerne les projets régionaux de santé, la fusion précipitée des régions a semé la confusion dans de nombreux territoires. Et, alors que cette fusion n'est pas encore véritablement opérante, on demande aux ARS de construire, toujours à la va-vite, un nouveau projet régional de santé fondé sur un diagnostic local non abouti et sur la mobilisation d'acteurs qui ne se connaissent pas ! Autrement dit, vous placez ces nouvelles structures dans une situation impossible, en leur demandant de construire un programme qui s'appuie sur une politique nationale qui navigue à vue et un territoire régional mal circonscrit. Dans ces conditions, je souhaite beaucoup de courage aux nouvelles ARS pour construire leur PRS.

Je voudrais enfin évoquer la politique vaccinale. Alors que l'attention du ministère est attirée depuis plusieurs années sur l'échec de cette politique et les interrogations qu'elle suscite auprès de nos concitoyens, il a fallu attendre la fin du quinquennat pour que soit organisée une large concertation amenant à la redéfinition de cette politique. Eu égard au calendrier électoral, on ne peut que s'interroger sur vos intentions ; ou plutôt sur votre propension à ne rien faire.

Par courriers du 16 février 2015, 13 mai 2015, 20 novembre 2015 et 29 avril 2016, j'avais interpellé Mme Marisol Touraine à propos de la maladie de Verneuil. J'ai également saisi la Société AbbVie, suite à la récente décision de la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé.

Il m'a été rappelé que l'Agence européenne du médicament avait délivré le 28 juillet 2015, pour la première fois, une autorisation de mise sur le marché pour un médicament (EMA), l'adalimumab, indiqué pour les patients atteints de la maladie de Verneuil dans ses formes modérées et sévères, alors que, jusqu'à présent, il n'existait pas de traitement ayant fourni les preuves cliniques de son efficacité.

L'adalimumab est donc aujourd'hui le seul traitement indiqué dans cette maladie, et la décision de l'EMA a soulevé un réel espoir chez les patients. Dans le cas de la maladie de Verneuil, l'Humira – nom sous lequel est commercialisée cette molécule – pourrait concerner de plus de 3 300 patients sur cinq ans.

Le laboratoire AbbVie a déposé un dossier auprès de la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé et un autre dossier auprès du Comité économique des produits de santé.

Contre toute attente, la commission de transparence a donné un avis négatif à sa prise en charge par la collectivité, lui attribuant un service médical rendu (SMR) insuffisant, alors que la quasi-totalité des autres pays européens ont, eux, donné un avis favorable.

À la suite de quoi, le laboratoire a déposé un recours gracieux auprès de la présidente de la Haute Autorité de Santé, puis une requête devant le Conseil d'État. Parallèlement, la société a fait un recours gracieux auprès de votre ministère, le 16 juin 2016, et il vous appartient désormais de décider officiellement d'inscrire ou non ce traitement sur la liste donnant lieu à remboursement.

Les patients atteints de cette pathologie vivent un véritable parcours du combattant, mais, à ce jour, la société AbbVie est toujours en attente de votre réponse, malgré de nombreux échanges informels avec votre cabinet. Ma question est donc simple : quand allez-vous apporter une réponse à toutes les personnes atteintes de cette maladie ?

En santé publique, le maître mot est la prévention, or, une fois de plus, la politique de prévention est toujours aussi peu percutante.

Les maladies liées au vieillissement, et notamment les maladies neuro-dégénératives, ne font l'objet d'aucune véritable politique de prévention. C'est également le cas en ce qui concerne les addictions, et l'on peut se demander pourquoi les conclusions du rapport rendu par Jean-Louis Touraine et moi-même sur le tabagisme, conclusions pourtant adoptées à l'unanimité, ne sont mises en oeuvre qu'au compte-gouttes et pourquoi la loi Evin et le décret Bertrand ne sont pas appliqués plus fermement.

Le taux de couverture vaccinale pourrait être meilleur. On entend davantage la parole des opposants aux vaccins que celle de leurs défenseurs, alors que la vaccination sauve des vies.

Enfin, alors que l'éducation thérapeutique du patient (EDP), qui empêche notamment l'hospitalisation de patients atteints de maladies chroniques en cas de rechute aiguë, est inscrite dans la loi, nous n'avons pas en France de véritable politique en matière d'EDP. Quand, madame la ministre, prendrons-nous exemple sur la Suisse, ou l'éducation thérapeutique est pratiquée de manière efficace ?

Je voudrais une nouvelle fois attirer votre attention sur l'avenir du centre hospitalier du Nord-Mayenne (CHNM), qui est un excellent établissement, puisque il se classe, par exemple, au vingtième rang pour la chirurgie traumatologique du genou, dans le palmarès des hôpitaux français établi par Le Point, il y a un mois.

Malheureusement, l'avenir de ce formidable outil, indispensable pour lutter contre la désertification médicale dans un territoire rural comme la Mayenne, est aujourd'hui compromis sous la pression de l'Agence régionale de santé, qui contraint la direction à des choix inacceptables pour les patients et pour le personnel.

En effet, en juin dernier la direction a de nouveau annoncé la fermeture de trente-six lits et la suppression de trente-quatre postes. Si l'on ajoute à cette décision désastreuse, un endettement lié à la reconstruction de l'établissement et lecoût pharaonique de l'intérim médical, l'hôpital du Nord-Mayenne est aujourd'hui en situation de grand danger, situation sur laquelle, madame la ministre, je me dois de vous alerter très solennellement à l'occasion de ce débat budgétaire.

Pourtant, l'activité du CHNM augmente tous les ans : elle a progressé de 5 % en 2014 et 2015 et de 2,8 % depuis le début de cette année. Parallèlement, les conditions de travail se dégradent pour le personnel, et le taux d'absentéisme est passé de 7 % en 2014 à près de 10 % depuis le début de l'année, signe des difficultés rencontrées.

Le Centre Hospitalier du Nord-Mayenne est neuf. Il est réputé performant. Il vient d'être doté d'une IRM. Il concerne une zone de population de plus de 100 000 personnes, puisqu'il draine même des malades du sud de la Manche et de l'Orne. Malgré tous ces atouts, vos services le conduisent à diminuer ses moyens humains et matériels, ce qui entraîne le mal-être des personnels hospitaliers, qui vivent dans une inquiétude permanente quant à leur avenir professionnel, avec des conséquences sur les conditions d'accueil et de soins, et ce malgré les qualités d'engagement, de compétence et de dévouement de ces femmes et de ces hommes auxquels je veux rendre hommage devant la représentation nationale.

C'est pourquoi, madame la ministre, je vous demande de prendre toutes les dispositions nécessaires pour assurer l'avenir de nos hôpitaux de proximité, qui oeuvrent efficacement pour la santé de nos concitoyens et sont indispensables à l'attractivité et au développement de nos territoires ruraux. Vous devez entendre l'inquiétude des usagers et du personnel de ces établissements, comme celui de Mayenne, car la colère gronde sur le terrain : beaucoup de nos concitoyens s'interrogent, au regard de votre politique et de votre logique comptable, sur l'avenir de notre système de santé, qui a aussi un rôle à jouer dans l'aménagement du territoire.

Il me semble que nous sommes en train de faire une grave erreur car, avec ce qui se passe en Méditerranée, le problème des demandeurs d'asile ne va faire que s'amplifier. Les documents du ministère de l'intérieur indiquent qu'en 2015 le nombre de demandeurs d'asile s'est élevé à 80 000, dont 20 000 qui l'ont effectivement obtenu. Cela veut dire qu'ils sont restés couverts par la CMU, puisqu'un demandeur d'asile dépend de ce régime jusqu'à ce qu'il soit statué sur son sort, et qu'il n'en sort pour basculer vers l'AME que s'il est débouté.

Le ministère fait par ailleurs état de 30 000 réfugiés qui quittent le territoire : que deviennent dans ce cas les 30 000 restants ? Dépendent-ils de la CMU ou de l'AME ? Cette question n'a rien de vicieux, car nous savons parfaitement que tous les déboutés ne rentrent pas chez eux. Il va donc falloir trouver une solution, car je pense que ces réfugiés continuent de bénéficier de la CMU, alors qu'ils devraient dépendre de l'AME.

Il y a quelques semaines, Marisol Touraine nous avait annoncé le lancement du troisième plan « Maladies rares ». Pouvez-nous confirmer le lancement de ce troisième plan et nous en préciser la feuille de route ? Qui sont les personnes missionnées ou les institutions qui le piloteront ?

Les cancers pédiatriques et les leucémies chez l'enfant auront-ils toute leur place au sein de ce plan ? Bénéficiera-t-il de financements spécifiques ? Enfin, pouvez-vous nous donner des précisions sur l'appel à projet en vue de la labellisation de centres de référence pour les maladies rares ?

Je partage les interrogations de mes collègues sur la nouvelle agence nationale de santé publique et sur le décroisement de ses financements. Alors que l'ordonnance d'avril 2016 prévoyait que l'agence serait financée et par l'assurance maladie et par l'État, l'État apparaît désormais comme le seul financeur, d'où mes inquiétudes, qui sont les mêmes que celles d'Alain Ballay, rapporteur du projet de loi portant création de l'Agence nationale de santé publique.Les exonérations accordées aux médecins dans les déserts médicaux, représentent 19 millions d'euros de dépenses fiscales. Cette mesure, adoptée en 2005, concerne 6 850 médecins, installés dans des zones rurales et urbaines. Serait-il possible d'avoir la répartition de ces médecins sur le territoire français, pour que chaque député puisse savoir ce qu'il en est dans sa circonscription ?

Enfin, pour la deuxième fois en cinq ans, la Haute Autorité de santé a estimé que les médicaments anti-Alzheimer ne servaient pas à grand-chose sinon à créer des effets secondaires. J'en suis pour ma part persuadée, tout comme les trois syndicats de médecins signataires des conventions, qui ont publié, le 4 novembre dernier, un communiqué de presse commun appelant leurs adhérents et les médecins libéraux à interrompre la prescription de ces médicaments.

Or, comme en 2011, le Gouvernement temporise et affirme vouloir attendre une alternative en matière d'accompagnement avant de supprimer le remboursement de ces médicaments. Pourtant, j'attire votre attention sur deux chiffres : tandis que nous consacrons, au sein du programme 204, 270 000 euros aux maladies neuro-dégénératives et aux maladies liées au vieillissement, le remboursement des médicaments anti-Alzheimer coûte 130 millions d'euros. Dans ces conditions, je ne pense pas qu'on aide beaucoup les médecins et les soignants à trouver des solutions de substitution à ces médicaments, et il me semble qu'au lieu de dépenser 130 000 millions d'euros pour pas grand-chose, mieux vaudrait faire preuve de courage.

Monsieur le rapporteur, lorsque l'on dépend de la CMU ou de l'AME, la situation est réévaluée chaque année. Ce réexamen ne tombe pas forcément au moment où un réfugié va être débouté du droit d'asile, mais il doit néanmoins renouveler sa demande tous les ans ou effectuer son transfert vers l'AME.

Il n'est pas obligé de dire la vérité !

Il existe des moyens de vérifier, monsieur le rapporteur. Quoi qu'il en soit, c'est la raison pour laquelle le nombre des bénéficiaires de l'AME est en augmentation. Par ailleurs, tous ne sont pas couverts. En général, les gens demandent une couverture sociale au moment où il leur arrive quelque chose. Je peux comprendre que vous n'ayez pas rencontré beaucoup de bénéficiaires de l'AME, mais j'en ai soigné pour ma part un certain nombre, et c'est ainsi que cela se passe dans la réalité.

Monsieur Sebaoun, vous m'avez interrogée sur les suites données à certaines propositions contenues dans le rapport de MM. Goasguen et Sirugue. La question de la domiciliation a en effet été traitée dans la loi ALUR. Les décrets ont mis du temps à être publiés car ils ont été précédés d'une très longue concertation avec l'ensemble des associations et des acteurs concernés, l'objectif étant qu'il y ait dans chaque département un schéma départemental de domiciliation, le rôle des communes étant par ailleurs parfaitement défini par la loi. Désormais, dans la plupart des départements, les préfets ont établi leur schéma de domiciliation, afin que plus personne ne se retrouve plus sans domiciliation, car c'est l'une de principale cause de non recours aux droits : quand on n'a pas de domiciliation, on n'a droit à rien.

L'intérêt de développer l'interprétariat dans les hôpitaux qui accueillent le plus les bénéficiaires de l'AME n'est pas discutable. En 2012, une étude a ainsi démontré, à propos de patients atteints de VIH Sida, de diabète et de tuberculose, qu'il était plus efficace de recourir à l'interprétariat professionnel que de faire appel à la famille ou d'utiliser des traducteurs informatiques. Plusieurs types de financement peuvent répondre à ce besoin : la Mission d'intérêt général des Permanences d'accès aux soins de santé, les PASS, ainsi que les Missions d'intérêt général « Précarité » et CEGIDD, Centres de diagnostic et d'information sur les infections sexuellement transmissibles. Ces trois MIG concernent des établissements qui accueillent un nombre significatif de bénéficiaires de l'AME, soit parce que cela fait partie des critères d'attribution de la MIG – c'est le cas de la MIG « Précarité » –, soit parce que les dispositifs ainsi financés concernent au premier chef des personnes d'origine étrangère qui ont besoin de ces services – c'est le cas de la PASS et des CEGIDD. Les trois quarts des 368 PASS généralistes déclarent donner accès à des services d'interprétariat. J'ajoute que, depuis plus de quinze ans, une convention pluriannuelle signée par la Direction générale de la santé permet d'attribuer aux services de maladies infectieuses et d'hépatologie, particulièrement concernés, une somme annuelle plafonnée à 100 000 euros pour des prestations téléphoniques d'interprétariat.

En ce qui concerne la meilleure répartition des dotations aux établissements de santé, la mission d'intérêt général « Précarité » sert aujourd'hui à financer les surcoûts organisationnels liés à la présence, dans une proportion plus élevée que la moyenne, de patients précaires au sein de la population prise en charge dans un établissement de santé. Votre rapporteur spécial souhaiterait imputer cette somme aux dépenses liée à l'aide médicale d'État. Or, tous les patients précaires ne relèvent pas de cette aide : certains d'entre eux sont des assurés sociaux et relèvent, parce que leurs revenus sont identiques à ceux des patients bénéficiant de l'AME, de la CMU complémentaire.

L'enveloppe de la MIG « Précarité », dotée de 148,84 millions d'euros, est répartie entre les établissements dont le taux de séjours CMU-CMU complémentaire-Aide médicale d'État dépasse 10,5 % au prorata du nombre de séjours. J'ajoute que des travaux sont menés depuis 2013 pour améliorer l'allocation des ressources de cette MIG car, au-delà d'un seuil de 20 % de patients précaires, les surcoûts organisationnels se multiplient les durées de séjour de ces patients sont plus longues et ils nécessitent des moyens humains plus importants. Ainsi, les établissements concernés, situés notamment en Seine-Saint-Denis et outre-mer, bénéficieront dès 2016, dans le cadre de la deuxième circulaire budgétaire, d'une enveloppe complémentaire de financement de 10 millions d'euros. Vous pouvez compter également ces 10 millions, monsieur le rapporteur spécial…

Ils figurent dans le rapport.

Par ailleurs, la formalisation d'un parcours de soins médical et socioadministratif après l'hospitalisation des patients en AME les plus précaires risquerait d'aboutir à la création d'une filière spécifique à la précarité et à une stigmatisation de cette population – ce que, je le sais, vous ne souhaitez pas, monsieur Sebaoun. En outre, certains bénéficiaires de l'AME pourraient craindre de faire l'objet d'un contrôle en s'inscrivant dans un tel parcours. En revanche, l'ensemble des outils mis en place – centres de santé, maisons de santé pluridisciplinaires, équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé – pourraient être mobilisés pour l'amélioration de la prise en charge des populations en situation de précarité. Parmi les pistes qui peuvent être explorées pour contribuer à cette amélioration, on peut citer la rédaction d'ordonnances compréhensibles, la prise de rendez-vous à l'avance pour le patient en cas de besoin de consultations après l'hospitalisation, l'incitation du patient à voir le médecin référent dès sa sortie de l'hôpital, la prise de contact avec les référents associatifs avant la sortie et l'offre dans le cadre de la PASS d'un rendez-vous dans les deux mois pour conserver un lien avec le patient. Ces pratiques existent souvent dans la réalité, mais les formaliser contribuerait à améliorer le parcours.

Monsieur Lurton, en ce qui concerne le financement du programme 204, je veux vous rassurer. Peut-être me suis-je mal exprimée tout à l'heure, mais, à périmètre constant, ce programme n'évolue quasiment pas entre 2016 et 2017 : ses crédits ne diminuent que de 6 millions d'euros, soit 1,3 %. Cette diminution ne concerne absolument pas les crédits de prévention puisque j'ai indiqué que le Fonds d'intervention régional – FIR – consacré à la prévention était en augmentation constante depuis 2012. En réalité, cette baisse affecte exclusivement les opérateurs, et vous conviendrez qu'elle est tout à fait soutenable dans un contexte de maîtrise des dépenses publiques.

Vous m'avez également interrogée sur le reste à charge pour les patients. Je dois dire que cette question m'étonne car, entre 2012 et aujourd'hui, la prise en charge par la sécurité sociale a augmenté, passant de 77 % à un peu plus de 78 %. Elle m'étonne d'autant plus que l'un des candidats à la primaire de la droite – j'ignore si c'est celui que vous soutenez – propose de revenir à un taux de prise en charge de 73 %. (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)

Par ailleurs, j'ai compris que vous étiez un certain nombre à vous inquiéter de la sincérité des prévisions. Je vais vous rappeler les chiffres car je crois que vous n'avez pas bien compris.

La Cour des comptes non plus !

La Cour des comptes ne prend pas en compte les comportements humains. De fait, les soignants continueront, de toute façon, à soigner les patients.

Il est exact qu'en 2013, par exemple, il existait, pour l'AME de droit commun, une différence importante entre les crédits ouverts en loi de finances initiale – qui s'élevaient à 543 millions d'euros – et les dépenses constatées, qui étaient de 715 millions, soit une différence de 172 millions. La hausse très importante que vous percevez s'explique par le fait que nous avons progressivement augmenté les crédits ouverts en loi de finance initiale, moyennant quoi les crédits de rattrapage ont diminué chaque année en loi de finances rectificative. S'agissant des dépenses réellement effectuées, le delta n'est que d'environ 10 millions d'euros par an, sur un total de plus de 700 millions d'euros.

Nous verrons…

Cela me semble clair. Il s'agit des dépenses constatées, monsieur Goasguen.

Je pense donc avoir rassuré M. Lurton sur le sujet.

Non, pas du tout. Quel est le taux d'augmentation des affections de longue durée ?

Monsieur Richard, je vous ai indiqué qu'il était mis fin au cofinancement de l'Agence nationale de santé publique par l'assurance maladie et l'État, mais il s'agit uniquement du cofinancement pérenne du fonctionnement de l'agence, qui incombe désormais à l'État : l'assurance maladie pourra continuer à financer des projets de prévention de l'ANSP. Il s'agit d'une mesure de simplification et de bonne gestion. Du reste, la Haute autorité de santé, le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation sont désormais également soumis à un mode de financement unique. Celui-ci est une garantie pour les opérateurs, puisqu'il leur évite d'être exposés au risque de subir, de la part de leurs différents financeurs, des mesures de régulation budgétaire successives et parfois difficilement compatibles. Encore une fois, cette mesure n'interdit pas à l'assurance maladie de continuer à participer au financement de projets nationaux de prévention. Il existe une seule politique de prévention, et elle est pilotée par l'État. C'est donc à celui-ci qu'il revient d'assurer la cohérence des interventions des différents opérateurs, qui peut se traduire par des projets cofinancés.

En ce qui concerne l'évolution des moyens de l'ANSP, le choix a été fait de maintenir, en 2016, ses emplois au niveau de 2015, car les travaux liés à la fusion ne permettaient pas de faire supporter par la nouvelle agence une réduction des emplois dès 2016. Par ailleurs, aucun prélèvement sur le fonds de roulement n'a été demandé afin de couvrir les investissements nécessaires à la nouvelle installation. L'ANSP a donc été exonéré des efforts en 2016, ce qui a reporté la contrainte sur les autres opérateurs. Il est cependant prévu dans le projet de loi de finances que l'agence soit progressivement mise à contribution à compter de 2017 mais, comme je vous l'ai indiqué, sa contribution tiendra compte du calendrier d'installation. Le regroupement étant prévu entre février et septembre 2017, les gains en personnel ne pourront être que progressifs, à compter de la deuxième partie de l'année 2017, une fois les organisations entièrement stabilisées.

J'ajoute que l'ANSP a entrepris une mutualisation, notamment des systèmes d'information des trois agences initiales et d'autres agences. Toutefois, l'ordonnance portant création de l'agence a été récemment examinée au Sénat, qui a supprimé la possibilité pour celle-ci de poursuivre ce travail de mutualisation. Une commission mixte paritaire doit se réunir prochainement dont j'ignore si elle aboutira. Mais, puisque vous avez, les uns et les autres, exprimé votre intérêt et parfois vos inquiétudes au sujet de cette agence, je tiens à vous dire que l'ensemble des intervenants sont demandeurs d'une telle mutualisation et qu'il est donc important que l'ordonnance soit rétablie dans sa version initiale.

J'en viens à la politique vaccinale. Il est vrai que les Français sont particulièrement méfiants à l'égard des vaccins. C'est la raison pour laquelle Marisol Touraine a souhaité, dans le cadre de son plan en faveur de la vaccination, que celle-ci fasse l'objet d'une concertation citoyenne, organisée par un comité d'orientation indépendant sous la présidence du professeur Fischer, spécialiste en immunologie pédiatrique. Des enquêtes d'opinion ont ainsi été réalisées auprès de panels représentatifs de citoyens et de professionnels de santé au printemps dernier. Au mois de juillet et de septembre, deux jurys indépendants de professionnels de santé et de représentants de la société civile se sont réunis et, du 15 septembre au 13 octobre, près de 12 000 internautes ont livré leurs contributions sur un espace participatif en ligne. L'ensemble de ces travaux feront l'objet d'une analyse détaillée par le comité d'orientation, dont les conclusions seront rendues publiques fin novembre. Je veux, à ce propos, vous livrer les résultats d'une étude parue en septembre 2016, qui révèle que la France est le pays le plus sceptique face aux vaccins. En effet, 12 % des citoyens interrogés sont convaincus que la vaccination est inutile, 17 % d'entre eux doutent de l'efficacité des vaccins et 41 % jugent qu'il ne s'agit pas d'un produit sûr, contre 14 % aux États-Unis par exemple. Les Français semblent donc avoir oublié que la vaccination a sauvé de nombreuses vies…

Monsieur Rochebloine, non seulement l'Humira n'a pas fait la preuve, en l'état actuel des connaissances, d'un service médical rendu dans le traitement de la maladie de Verneuil, mais il n'est pas totalement dénué d'effets secondaires. Il convient donc, avant de l'autoriser, de prendre un certain nombre de précautions.

Pourtant, de nombreux pays européens l'ont fait. Mais nous sommes toujours meilleurs que les autres…

M. Favennec m'a interrogée sur l'hôpital de sa circonscription ; je répondrai plus globalement sur la situation des hôpitaux de proximité. Je rappelle que c'est cette majorité qui a estimé que le « tout T2A » n'était pas adapté à ces hôpitaux, dans la mesure où ils se situent dans des territoires qui ne sont pas assez peuplés pour qu'ils puissent faire suffisamment d'actes. Marisol Touraine a donc décidé de créer un système de dotations complémentaires pour ces établissements. Vous comprendrez, monsieur Favennec, que ce n'est pas le lieu pour répondre à une question concernant votre circonscription, mais je ne doute pas que vous réitérerez votre demande auprès de la ministre de la santé et de son cabinet.

Je veux dire un mot de l'essai clinique Biotrial, car je n'ai pas répondu, tout à l'heure, à la question que Bernadette Laclais m'a posée à ce sujet. Vous vous rappelez qu'un décès est survenu en janvier 2016 dans le cadre d'un essai organisé par la société Biotrial. À l'annonce de ce décès, Marisol Touraine s'est rendue immédiatement à Rennes, d'abord pour s'assurer de la prise en charge optimale des volontaires et de leurs familles, puis pour prendre les mesures nécessaires pour qu'un tel accident ne se reproduise pas. L'inspection de l'IGAS qu'elle a commandée a retenu une responsabilité de la société Biotrial et du laboratoire Bial, tant en matière de conduite de l'étude, notamment en raison du choix des doses, qu'en matière d'information des volontaires et des autorités sanitaires. En conséquence, la ministre avait exigé de Biotrial un plan d'action répondant strictement aux préconisations de l'IGAS, plan qui lui a été remis en septembre 2016. Bien entendu, l'IGAS, l'ANSM et l'ARS de Bretagne vérifieront sur site, d'ici à la fin de l'année, la réalité de la mise en oeuvre concrète de ce plan d'action. Je rappelle que ni l'IGAS ni le comité scientifique temporaire indépendant, dont le rapport a été rendu public au mois d'avril, ne remettent en cause l'autorisation de conduire l'essai délivrée par l'ANSM à Biotrial.

Ces dernières semaines, un certain nombre d'articles de presse ont paru qui se fondent sur ce qu'ils présentent comme des éléments du dossier de l'enquête judiciaire, dossier auquel la ministre n'a évidemment pas accès. Elle a demandé à l'IGAS si ces informations étaient de nature à remettre en cause les conclusions de son rapport de mai dernier. L'IGAS lui a fait officiellement savoir que tel n'était pas le cas. Marisol Touraine continue donc de suivre attentivement ce dossier, mais je vous rappelle qu'une information judiciaire a été ouverte contre X le 14 juin 2016, et qu'il reviendra donc à la justice de se prononcer.

Madame la présidente, la commission de la transparence de la HAS a récemment jugé que le service médical rendu des médicaments dans le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer était insuffisant. Toutefois, les principales sociétés savantes ont exprimé leur très vive inquiétude face à la perspective d'une radiation de ces médicaments, radiation à laquelle les associations de patients ont aussi globalement exprimé leur opposition. Les fabricants du médicament ne sont donc pas les seuls concernés, madame la présidente.

Ce n'est pas ce que j'ai dit !

Dans ce contexte, l'acceptabilité de la radiation est difficile. En outre, il est possible qu'en cas de radiation totale, nombre de patients se procurent ces traitements à leurs frais, ce qui produirait une inégalité dans la prise en charge. Marisol Touraine a donc souhaité, avant toute décision, recueillir les propositions du président du comité de suivi du plan Maladies neurodégénératives concernant la stratégie de prise en charge des malades d'Alzheimer à mettre en oeuvre. Il s'appuiera bien entendu sur les travaux en cours de la HAS et proposera un protocole opérationnel permettant de faciliter les parcours des personnes. Mais chacun entend bien les inquiétudes qui ont été exprimées d'un côté comme de l'autre, madame la présidente, et je connais votre implication sur ce sujet.

Madame Faure, vous m'avez interrogée sur les maladies rares. Le deuxième plan est arrivé à terme au mois de décembre 2014, et nous avons décidé de prolonger le financement pour une durée de deux ans, le temps de dresser un bilan. Cette évaluation a été confiée au Haut conseil de santé publique et au Haut conseil de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur. Selon les conclusions des rapports rendus publics, ce deuxième plan a renforcé la qualité de la prise en charge sanitaire et sociale des patients et de leurs familles, grâce notamment à une moindre errance diagnostique, et a placé la France en position de leader en matière de recherche, tant sur les nouveaux tests diagnostic que sur les nouveaux traitements.

Marisol Touraine a donc annoncé, au mois de juin dernier, le lancement d'un troisième plan. Il s'agit bien entendu d'un plan interministériel relevant à la fois du ministère de la santé et du ministère de la recherche. Deux experts ont été missionnés – le professeur Sylvie Odent, généticienne au CHU de Rennes, et le professeur Yves Lévy, président d'AVIESAN, l'Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé – pour préparer ensemble les éléments constitutifs du troisième plan. Y sont évidemment associés l'ensemble des acteurs concernés : associations de patients, médecins, acteurs du secteur médico-social, soignants, services ministériels et industriels. La première réunion du comité de suivi s'est tenue en octobre, et je puis vous confirmer que les conditions sont aujourd'hui réunies pour que le troisième plan consacré aux maladies rares soit lancé au début de l'année 2017. Toutefois, l'important, pour les patients, est de savoir à qui s'adresser. Vous avez évoqué, à ce sujet, la labellisation des centres de référence « maladies rares », mais ceux-ci doivent travailler avec d'autres structures afin que, partout sur le territoire national, on sache à quelle consultation se présenter pour le diagnostic et le suivi. Cette organisation, mise en oeuvre par les différents plans, améliore grandement la prise en charge pratique des patients. Je rappelle que les maladies rares concernent tout de même environ 3 millions de personnes en France. Elles sont dites rares parce qu'elles touchent moins d'une personne sur 2 000, mais elles sont au nombre d'environ 8 000. On compte parmi elles certains cancers pédiatriques et certaines leucémies de l'enfant, qui sont donc, à ce titre, concernés par ce plan.

Merci, madame la secrétaire d'État.