Nous examinons, en nouvelle lecture, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Compte tenu de son rejet par le Sénat et de l'échec de la commission mixte paritaire qui s'est tenue hier, nous sommes appelés à délibérer sur le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture.

Nous sommes saisis de 143 amendements, ce qui semble assez déraisonnable à ce stade de la procédure. Si c'est le droit des groupes parlementaires de déposer des amendements, nous avons largement eu le temps de débattre. Je vous propose donc d'en venir directement à la discussion de ces amendements, et de vous en tenir à deux minutes pour les présenter, sachant que j'admettrai une réponse d'un représentant d'un autre groupe.

Comment réagiriez-vous à l'énoncé de ces règles si vous étiez dans l'opposition, madame la présidente ?

Nous avons été confrontés à la même situation il y a un an lors de la discussion de la loi sur le médicament, et nous avions alors respecté les règles posées par le président Méhaignerie.

Cet amendement tend à rectifier une erreur matérielle.

Nous avons déjà défendu cet amendement en première lecture. Les commerçants, artisans et professions libérales nous ont littéralement assaillis de SMS et de mèls pour dire leur inquiétude devant la hausse des cotisations sociales prévue par l'article 11, dont nous demandons la suppression.

Nos arguments sont les mêmes qu'en première lecture. D'une manière générale, nous avons représenté les mêmes amendements que le mois dernier. Vous le voyez, nous sommes constants !

Cette disposition, qui a été adoptée par le Sénat, vise à rouvrir aux pédicures-podologues relevant du régime maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés le droit de demander leur affiliation au Régime social des indépendants (RSI).

Pour les mêmes raisons qu'en première lecture, cet amendement vise à supprimer l'article 13.

Au-delà des arguments que nous avons avancés en première lecture, il paraît encore plus difficile aujourd'hui d'augmenter la contribution des employeurs au financement de la protection sociale de leurs salariés, à l'heure où le Gouvernement ouvre enfin les yeux sur le manque de compétitivité de certaines de nos entreprises.

L'amendement AS 21 est défendu.

Pour les mêmes raisons qu'en première lecture, nous proposons d'exclure du champ d'application de la taxe sur les salaires les contributions des employeurs aux régimes de prévoyance complémentaire de leurs salariés.

Notre argumentation est la même qu'en première lecture : la suppression de la possibilité de cotiser au forfait pour les particuliers employeurs entraînera immanquablement des suppressions d'emplois et une recrudescence du travail au noir, ce qui est très dommageable dans la période actuelle.

En supprimant sans nuance l'option forfaitaire, l'article 15 ne permet pas de distinguer celles des associations et entreprises mandataires du secteur des services à la personne qui consentent des efforts concrets et importants, tant en matière d'information du salarié et de l'intervenant à domicile sur les conséquences du choix de l'option forfaitaire qu'en matière de formation professionnelle et de parcours professionnalisant.

Avis défavorable : il paraît impossible de vérifier que l'abandon par le salarié de l'ouverture de certains droits, et notamment de droits à la retraite, a fait l'objet d'un accord éclairé.

Le groupe UDI n'a déposé en commission que quelques amendements qui lui semblaient particulièrement importants. Celui-ci en fait partie. L'article 16 vise en effet à taxer les retraités, dans la perspective d'une loi sur la dépendance qui n'a pas encore vu le jour. Il nous paraît déraisonnable de mobiliser la solidarité des retraités en faveur des retraités eux-mêmes : c'est la solidarité intergénérationnelle qui doit s'exercer dans un système par répartition. En outre, le montant de recettes attendu de cette mesure – quelques centaines de millions d'euros – est très faible, pour ne pas dire dérisoire, au regard du coût de la dépendance, lui-même estimé à environ 10 milliards d'euros.

Comme je l'ai dit en première lecture, la réforme de la dépendance est encore loin d'être soumise au Parlement. Par ailleurs, le passage du taux de la contribution de 0,15 % à 0,30 %, puis la modification de la définition des retraités concernés, donnent l'impression d'une improvisation permanente. Le compte rendu de la discussion au Sénat nous conforte dans cette impression – il semble que d'autres pistes aient été envisagées pour l'affectation de cette somme. Bref, il s'agit plutôt de mettre en place une « machine à taxer ». Nous le déplorons. Nous entendons pour notre part être associés à des discussions dans une perspective de long terme.

La création de cette contribution témoigne de notre volonté d'apporter une solution à un problème que la majorité précédente n'a jamais réglé, bien qu'elle se soit engagée à le faire en 2007.

Vous parlez d'une somme dérisoire, mais ces 600 millions d'euros permettront d'amorcer la réforme de la perte d'autonomie dès 2014. Le Gouvernement en a la volonté.

Enfin, il ne s'agit pas de faire des retraités une catégorie spécifique. Certains ont les moyens de contribuer, d'autres non. Seuls les premiers seront sollicités, à hauteur de 4 euros pour 1 200 euros de retraite, ce qui reste tout de même modeste. Ils sont d'ailleurs prêts à faire preuve de solidarité. N'allez pas créer de problèmes là où il n'en existe pas !

Il s'agit d'un amendement de précision. Il convient en effet de ne pas réassujettir à la contribution additionnelle les revenus déjà soumis à la contribution sociale pour l'autonomie sur les revenus du patrimoine, comme c'est le cas pour certains dispositifs d'épargne retraite.

Ne s'agit-il pas d'un amendement rédactionnel plutôt que d'un amendement de précision ?

C'est un amendement de précision, puisque nous touchons à l'assiette de la contribution.

Cet amendement apporte une précision s'agissant du seuil d'assujettissement : les personnes qui sont redevables de l'impôt sur le revenu, et qui seront par conséquent assujetties à la contribution, sont celles dont la cotisation d'impôt est « supérieure ou égale » à 61 euros.

Il convient de prendre en compte la situation des élus locaux percevant des indemnités de fonction inférieures à 1 516 euros par mois, qui ne sont pas affiliés par ailleurs à un régime obligatoire de sécurité sociale – ce qui est le cas d'un certain nombre de maires adjoints. Nous ferons ainsi un premier pas vers une amélioration du statut de l'élu.

L'amendement AS 30 est défendu.

Je me suis déjà longuement exprimé en première lecture sur cette retraite supplémentaire. Il est injuste que l'ensemble des consommateurs d'électricité payent pour une petite partie de la population via la contribution tarifaire d'acheminement (CTA).

Rapporteur pour avis des crédits des programmes 111 et 155 de la mission « Travail et emploi », j'ai rédigé un rapport sur le dialogue social. J'y observais notamment qu'il serait bon de respecter les accords nationaux interprofessionnels. Le Gouvernement prône le respect du dialogue social, et j'ai apprécié que le ministre nous dise que l'accord sur le contrat de génération devrait être respecté. Il devrait en être de même pour le dispositif de rupture conventionnelle issu d'un accord national interprofessionnel. C'est pourquoi cet amendement propose de supprimer la taxation au forfait social de 20 % de la part des indemnités de rupture conventionnelle inférieure à 72 744 euros.

Mon amendement AS 12 est identique.

Le nôtre aussi. Nous rejoignons tout à fait l'argumentation de Francis Vercamer.

Pourquoi supprimer ou compromettre un dispositif qui fonctionne parfaitement et répond tant aux attentes des salariés qu'à celles des chefs d'entreprise ?

Si le Gouvernement et la majorité refusent de revenir sur le principe de l'imposition des indemnités de rupture conventionnelle, espérons du moins qu'ils accepteront de réduire son effet en soumettant ces indemnités à un forfait social dérogatoire de 8 %.

Il est non seulement dommage, mais aussi grotesque de taxer davantage la bière, boisson populaire dont la teneur en alcool reste raisonnable. S'il s'agit de lutter contre l'alcoolisme, il convient d'inscrire la hausse de la taxation dans le cadre d'une loi de santé publique. Je rends hommage aux sénateurs, qui ont su faire entendre raison au Gouvernement et obtenir une réduction importante de la hausse prévue. Nous réclamons pour notre part un retour aux niveaux de taxes antérieurs. À défaut de l'obtenir, nous vous proposerons de suivre le Sénat.

Jean-Pierre Door vient de le dire, ces hausses de taxes – tout comme celles qui sont proposées sur d'autres produits – auraient davantage leur place dans la loi de santé publique qui nous a été annoncée. Il n'est tout de même pas normal de taxer sans savoir où nous allons.

La proposition du Sénat nous offre une porte de sortie. Néanmoins, nous avons tous été contactés avant cette séance par des « micro-brasseries » : quand bien même elles sont soumises à un taux réduit, certaines d'entre elles – qui ne comptent pas plus de deux salariés – verraient leurs taxes augmenter de 5 000 euros par an.

Je saisis cette occasion pour vous inviter à ne pas renouveler, lors du débat dans l'hémicycle, les propos qu'ont pu entendre en première lecture les collégiens et lycéens qui étaient présents dans les tribunes. Chacun a le droit de défendre ses positions, mais évitons de présenter la bière comme un don de Dieu ou de prétendre qu'elle ne serait pas vraiment de l'alcool. J'ai été saisie par des fédérations de parents d'élèves et des enseignants qui ont été choqués par les propos tenus ce jour-là.

Suivant la question de près, je tiens à rappeler que cet amendement est cosigné par des députés de différents groupes. La bière est un élément de la culture populaire. En outre, 70 % de la bière consommée dans notre pays est produite en France. La mesure que vous prenez pénalise notamment les petites brasseries, qui ont besoin de notre soutien.

J'ai déposé l'amendement AS 112 pour alerter le rapporteur. Lorsque nous avons adopté son amendement sur le sujet en séance, j'avais compris que les petites brasseries bénéficieraient d'une exonération substantielle de leurs taxes. Or, elles subiront en réalité une augmentation de plus de 160 %. L'amendement en question concernait plutôt les brasseries intermédiaires que les petites brasseries, catégorie qui recouvre non seulement des entreprises artisanales, ceux qui brassent des bières biologiques, mais aussi le secteur associatif ou celui de l'économie sociale et solidaire. Je défendrai d'ailleurs un amendement supprimant l'augmentation de la taxe pour les petites brasseries qui produisent moins de 10 000 hectolitres.

Jean-Pierre Door m'a « désespéradosé » (sourires). Il y a des bières dont la teneur en alcool est supérieure à 8 degrés. Vous savez par ailleurs que la taxe s'applique au degré d'alcool par hectolitre : plus la teneur en alcool est forte, plus la bière sera taxée.

Vous dites que cette mesure devrait prendre place dans la loi de santé publique. Mais vous avez vous-mêmes voté dans le cadre d'un projet de loi de financement – sous couvert de santé publique – une taxe sur les boissons sucrées, à laquelle vous avez ajouté, en séance publique, une taxe sur les boissons non sucrées !

Je suis sensible à votre préoccupation, monsieur Vercamer. De nombreux députés avaient d'ailleurs envisagé une réduction de la taxation pour les brasseries produisant moins de 10 000 hectolitres. Mais la réglementation européenne impose deux taux. Or si nous votons un abattement à la base, il y aura un taux à zéro. Certaines entreprises de moins de 10 000 hectolitres ne seront pas taxées, d'autres seront taxées à 3,60 euros, et d'autres à 7,20 euros. Je comprends dès lors que vous proposiez de supprimer l'article, mais j'y suis défavorable.

Cet amendement vise à revenir au taux par hectolitre antérieur, à savoir 1,38 euro par degré alcoométrique, pour les brasseries produisant moins de 10 000 hectolitres, très nombreuses dans ma région du Nord.

Nous en revenons à la contrainte que j'évoquais à l'instant : avec plus de 50 % de différence entre les deux taux, nous encourons une condamnation par les instances de l'Union européenne.

Par ailleurs, je rappelle que cette taxe n'est pas perçue à l'exportation.

Il convient de s'interroger sur l'utilité des taxes comportementales créées sans politique cohérente de santé publique. C'est pourquoi cet amendement vise à supprimer l'article 23 bis.

Cet amendement est rédactionnel.

Si une taxation s'explique par un motif de santé publique, monsieur Jacquat, c'est bien celle des boissons contenant de la taurine : ce n'est pas un hasard si elles font l'objet d'une surveillance de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES).

Cet amendement vise à créer une taxe additionnelle sur l'huile de palme, qui augmentera progressivement chaque année, jusqu'en 2016. Il s'agit d'encourager la substitution d'autres produits à cette huile, dangereuse pour la santé, mais qui est à ce jour l'une des moins taxées du marché.

Cet amendement a été adopté au Sénat par une majorité homogène. Je regrette que le rapporteur n'ait pas cru bon de le reprendre comme il l'a fait pour d'autres amendements adoptés par nos collègues sénateurs.

Certains jugent préférable de renvoyer ce genre de mesures à une loi de santé publique. D'autres nous suspectent de vouloir avant tout taxer. Je vous mets en garde contre l'utilisation de tels arguments, qui pourraient aussi bien s'appliquer à l'amendement que nous avons adopté sur la bière. J'invite la majorité à ne pas céder à cette facilité et à être cohérente avec son vote au Sénat.

Cette proposition a de quoi surprendre. Il y a certes un « grand ménage » à faire parmi les acides gras saturés et insaturés et les acides gras polyinsaturés, mais pourquoi vous limiter à l'huile de palme ? Nous avons bien compris qu'il s'agissait d'un amendement « Nutella ». Ce produit engendre-t-il des addictions ? Beaucoup ici aiment comme moi en mettre un peu sur leurs crêpes de temps en temps… Tant que vous y êtes, pourquoi ne pas taxer le chocolat, le ketchup, que sais-je encore ? Faut-il cesser de manger pour se porter mieux ?

Ma fille et ma petite-fille aiment beaucoup le Nutella, et elles n'ont aucun problème de poids. Notre position est la même que sur les articles précédents : cette taxation ne peut être décidée que dans le cadre d'une grande loi de santé publique.

L'UMP observera avec intérêt comment se détermine la majorité sur cet amendement, d'autant que Jean-Louis Roumegas en a appelé ardemment à l'union lors de la commission mixte paritaire.

La circonscription de Denis Jacquat et la mienne sont frontalières du Luxembourg. Il suffit de traverser la frontière pour aller se fournir en alcool à bon compte dans les magasins spécialisés. On peut parler à ce propos de véritables addictions. Pour le Nutella, monsieur Door, ce serait plutôt de la gourmandise.

Dans ce type de débats, il faut savoir entendre les opinions qui s'expriment. L'amendement de notre collègue sénateur Yves Daudigny a eu le mérite de braquer les projecteurs sur certains produits, en l'occurrence l'huile de palme, et de susciter un débat public. Je ne suis pas sûr que nous disposions aujourd'hui de toutes les expertises permettant d'évaluer les incidences de la consommation de ces produits sur la santé, mais la loi de santé publique ne pourra pas faire l'impasse sur ce sujet. Je constate pour ma part dans mon entourage des phénomènes d'addiction susceptibles d'entraîner, en particulier chez les enfants et les adolescents, des conséquences telles que l'obésité. Bref, il faut s'emparer de ces sujets, mais sans doute pas dans le bruit et la fureur du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Cette loi de santé publique aura les trois années de retard que la majorité de l'époque, actuellement opposition, nous a fait prendre !

Ne vous arrêtez pas à ce que vous avez lu dans la presse ! Il ne s'agit pas d'un problème d'addiction, et il ne s'agit pas du tout du Nutella : Ferrero utilise des huiles de palme produites dans des forêts dont la gestion est durable, et affiche, de plus, clairement les risques sanitaires. Le problème, c'est bien plutôt l'utilisation massive de l'huile de palme – produit très peu cher – par l'industrie agroalimentaire. Nous voulons donc entrer dans une logique de substitution.

Les arguments que nous entendons à droite ne sont pas étonnants : c'est la défense de l'industrie avant tout, sans le moindre principe de santé publique ou de sécurité sociale. En revanche, la frilosité de la majorité – qui a voté cet amendement au Sénat, mais qui s'apprête aujourd'hui à reculer – me déçoit profondément. Je ne comprends pas du tout cette position, surtout si l'on considère ce que nous avons fait ensemble pour la bière.

Monsieur Jacquat, les causes de l'obésité sont multiples, et en partie génétiques : je ne m'inquiète pas du tout pour vos petites-filles.

Il était cohérent d'augmenter les taxes sur la bière pour des raisons de santé publique : les dangers d'addiction à l'alcool sont connus. Il était un peu moins cohérent, mais c'est l'ancienne majorité qui l'avait fait, d'augmenter les taxes sur les boissons sucrées. Les boissons énergisantes provoquent également des addictions ; l'ANSES les a même placées sous surveillance, puisque des accidents graves ont eu lieu. Ici, en revanche, il n'y a pas d'addiction, la nécessité de taxation n'apparaît donc plus aussi clairement.

Il est, bien sûr, justifié, en termes de santé publique, de s'intéresser aux acides gras saturés et insaturés, et notamment aux acides gras trans. Je suis d'accord avec vous sur le fond, monsieur Roumegas : il y a un problème de nutrition, notamment pour les enfants, et il y a un problème de développement durable – la production des huiles de palme détruit des forêts primaires, notamment en Indonésie.

Certains pays nordiques ont mis en place une flat tax sur les lipides : c'est une idée intéressante. Je vous propose d'engager ce débat sur les lipides en général lorsque sera présentée la grande loi de santé publique annoncée pour 2013.

Je vous propose donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

Je regrette que le rapporteur ne soit pas fidèle à ce qu'a fait au Sénat une majorité composée de socialistes et d'écologistes ; par respect pour celle-ci, je maintiens l'amendement.

C'est un amendement similaire au précédent, mais portant sur l'aspartame.

De nombreuses études ont montré que cet édulcorant était dangereux pour la santé des femmes enceintes. Ce ne sont pas les sucrettes dans le café qui posent problème ; c'est l'aspartame utilisé de façon massive, et souvent cachée, par l'industrie agroalimentaire dans les chewing-gums, les bonbons, certaines boissons…

Là encore, il s'agit non pas d'interdire, mais de substituer, et donc d'entrer dans une logique d'élimination progressive. Il serait également bon d'obliger les industriels à annoncer la présence d'aspartame, ce que propose un autre amendement.

Cet amendement a été voté au Sénat par une majorité homogène. Je sais bien, monsieur le rapporteur, que vous allez encore une fois renvoyer à une future loi de santé publique, mais c'est un recul, et je le regrette. Nous avons soutenu ce budget de la sécurité sociale pour son volontarisme social et son courage. Sur la question de la santé environnementale, il faut pourtant bien constater que l'Assemblée nationale est bien plus frileuse que le Sénat.

Je vous rappelle, monsieur Roumegas, que le projet de loi de financement n'est ni une loi de santé publique ni une loi de santé environnementale !

Vous vous trompez, monsieur Roumegas : je renvoie non pas à une loi de santé publique, mais au rapport en cours de l'ANSES sur les édulcorants.

Je partage votre préoccupation concernant la consommation excessive d'aspartame, qui peut se révéler dangereuse notamment pour les femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel : une étude danoise a en effet établi un lien entre une consommation excessive d'édulcorants et la prématurité. L'ANSES se penche en ce moment sur cette question ; attendons son rapport ! Avis défavorable à l'amendement.

Mais je me suis, vous le savez, inquiété des conditions dans lesquelles l'aspartame a été autorisé par l'Agence européenne des médicaments (EMA) avec une dose journalière acceptable complètement fantaisiste.

Je vous engage en revanche à interroger Mme la ministre en séance publique sur les précautions que doivent prendre les femmes enceintes.

Il faut soutenir la recherche et l'innovation dans notre pays, ainsi que l'emploi.

L'assiette de la contribution des entreprises pharmaceutiques ne doit concerner que les opérations faisant mention d'une spécialité remboursable ou inscrite sur la liste des spécialités agréées. La communication institutionnelle, destinée à informer le public notamment sur les pathologies sans aucune mention d'une spécialité pharmaceutique, doit rester en dehors de l'assiette de la taxe. Tel est l'objet de mon amendement.

L'amendement AS 51 a le même objet.

Les laboratoires utilisent des images affriolantes pour faire leur publicité de façon détournée. C'est pourquoi nous avions voté l'amendement suggéré par la présidente Catherine Lemorton en première lecture. Avis défavorable.

Nous souhaitons revenir sur l'élargissement de l'assiette des taxes de promotion adopté en première lecture. En effet, grâce au financement des congrès par les entreprises pharmaceutiques, des générations de jeunes médecins ont pu se former, se mettre au courant des progrès scientifiques, et communiquer en anglais. Or, lors du dernier congrès de l'American Heart Association, les Français étaient très peu nombreux, car ils n'ont plus les moyens de se déplacer. De plus, la presse médicale française, déjà mal en point, assurait les comptes rendus de ces congrès. Vous allez encore aggraver ses difficultés. Je ne vous donne pas six mois pour qu'il n'y ait plus de présence française du tout dans les congrès organisés au Royaume-Uni ou aux États-Unis.

Nous avons essayé, avec votre majorité de l'époque, de rendre la formation des prescripteurs indépendante des laboratoires. Votre position est donc surprenante.

En outre, vous avez voté la loi sur l'autonomie des universités, qui autorise les laboratoires à être présents au sein même des centres hospitaliers universitaires CHU et à former nos internes ! Je ne m'inquiète donc pas trop pour l'industrie pharmaceutique.

Quant aux cours d'anglais, il en existe dans les universités, justement.

Je parlais de la possibilité pour les médecins de se rendre dans les congrès scientifiques internationaux, et non de l'université française ! Ce que vous faites ici est grave.

L'aéronautique utilise beaucoup la vidéo-conférence pour la formation : l'industrie pharmaceutique doit pouvoir y arriver aussi !

L'article 24 ter vise à dégager 5 millions d'euros pour financer la démocratie sanitaire.

De plus, les frais visés sont ceux engagés pour l'organisation des congrès : vous savez bien que le financement des congrès est une forme de marketing. Rien n'empêche en revanche les entreprises de financer les déplacements des professionnels, à condition bien sûr que cela apparaisse sur la déclaration publique d'intérêts. Avis défavorable.

C'est le rayonnement de la France qui m'importe : nous devons demeurer un pays d'excellence dans le domaine des sciences du vivant. Or, l'adoption de l'article 24 ter en l'état aura pour conséquence la délocalisation des congrès hors de France et l'arrêt des publications en langue française. C'est pourquoi j'ai déposé cet amendement.

Le rapporteur a rejeté le précédent amendement au nom de la démocratie sanitaire. C'est la première fois que j'entends un tel argument.

En votant cet article, vous allez provoquer une catastrophe économique. Il n'y a pas de congrès sans sponsor, c'est-à-dire sans la participation de l'industrie pharmaceutique. Or ces colloques médicaux, qui sont souvent importants, qui rassemblent souvent des congressistes venus du monde entier, représentent une véritable manne financière pour de nombreuses villes. On peut bien sûr discuter des modalités de la sponsorisation, mais faites bien attention.

De plus, monsieur le rapporteur, il me semble que les « dépenses directes ou indirectes d'hébergement et de transport » sont bien incluses dans l'assiette de la taxe, contrairement à ce que vous sembliez avancer.

Je vois une contradiction dans votre argumentation, monsieur Tian : moins les congrès seront chers, plus ils seront attractifs ; les entreprises françaises ont donc tout intérêt à les organiser en France !

Monsieur Robinet, il n'y a plus de publications scientifiques d'une quelconque importance en français. On peut le déplorer, mais c'est ainsi : toutes nos équipes publient en anglais.

Avis défavorable.

Sans sponsor, il n'y aurait pas de congrès de l'Association des maires de France : les élus seraient-ils plus vertueux que les autres ?

C'est un amendement de coordination.

Défendu.

Avis défavorable. Et le congrès des maires n'est pas pris en charge par l'assurance maladie, monsieur Tian…

Cet amendements vise à supprimer les alinéas 4 à 9 de l'article 24 ter, afin de mettre un terme à une disparité fiscale entre les entreprises qui peuvent internaliser et celles qui doivent sous-traiter leurs dépenses de promotion.

Les entreprises les plus touchées par cette taxation accrue seront celles de petite taille, qui ont moins la capacité d'internaliser, ainsi que les start-up ou les entreprises mettant sur le marché de nouveaux médicaments dont il faut assurer la promotion puisqu'ils ne sont pas encore connus. Or ces entreprises ne disposent pas nécessairement, pour informer le corps médical, d'une structure adéquate, et n'ont pas forcément la capacité de la créer.

L'amendement AS 54 est défendu.

L'article 24 ter, issu d'un amendement déposé par Mme la présidente de la commission en première lecture, a justement pour but d'assurer la neutralité des dépenses de promotion, qu'elles soient réalisées en régie ou sous-traitées. Avis défavorable.

Les entreprises ont besoin que notre système fiscal soit lisible. C'est vrai non seulement des entreprises pharmaceutiques, mais aussi des autres : je me suis ainsi entretenu hier avec une entreprise du domaine agroalimentaire. Cet amendement vise donc à prévoir que cette taxation accrue ne puisse pas être rétroactive et s'applique à compter de 2013.

J'approuve ces propos. Il faudrait même inscrire dans la Constitution que les lois ne sont pas rétroactives !

M. le Premier ministre a, je le signale, annoncé la réunion prochaine du Conseil stratégique des industries de santé. Il sera d'ailleurs réuni de façon très régulière, et non seulement lorsqu'une crise survient.

Je note que Dominique Tian nous propose une réforme d'envergure : les impôts votés en 2012 ne seraient, grâce à son système, applicables qu'en 2014.

Plus sérieusement, je rappelle que la somme en jeu est de 5 millions d'euros, et qu'il y a un abattement de 50 % sur les frais de congrès.

En outre, les industries pharmaceutiques demeurent éminemment rentables. Avis défavorable.

Il s'agit de faire échapper les artisans ruraux n'employant pas plus de deux salariés de façon permanente à la double affiliation à la Mutualité sociale agricole (MSA) et au Régime social des indépendants (RSI). En effet, certains se voyaient réclamer deux fois certaines cotisations, en raison de la complexité de ce système peu lisible auquel il sera donc mis fin au 1er janvier 2014 au plus tard.

Cet amendement porte sur la réforme du régime minier : il vise à supprimer le moratoire que vous avez instauré cet été. Avez-vous des nouvelles des négociations en cours entre la ministre des affaires sociales et la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines ?

Je n'en ai pas : vous pourrez interroger la ministre en séance. Avis défavorable à l'amendement.

L'article 35 bis est issu d'un amendement déposé par le Gouvernement en première lecture à l'Assemblée nationale. Il vise à simplifier les modalités de versement des cotisations dues sur les indemnités de congés payés dans les professions pour lesquelles existent des caisses de congés payés – bâtiments et travaux publics, spectacles, manutention, transports et docks. Au lieu d'être versées aux URSSAF par les caisses de congés payés, les cotisations patronales et salariales dues sur les indemnités de congés payés seraient directement acquittées par les entreprises, comme les cotisations sur les salaires.

Il apparaît opportun de réaliser cette réforme complexe en deux étapes : elle commencera à s'appliquer au 1er janvier 2013 ; l'extension du prélèvement à la source à l'ensemble des cotisations patronales et salariales de sécurité sociale devra ensuite faire l'objet d'une évaluation par le Gouvernement, dont les résultats seront communiqués au Parlement avant le 1er juillet 2013.

Cet amendement aborde un sujet aussi bien connu que scandaleux. Il vise à revenir sur le tarif anormalement bas – 5 % de la facture – que payent pour leur électricité 300 000 agents et anciens agents d'EDF et de GDF. C'est une question non seulement d'égalité de tous les citoyens, mais aussi d'écologie : ceux qui bénéficient de ce tarif consomment en effet trois fois plus qu'un consommateur normal ! Ce n'est bon ni pour la planète ni pour les finances publiques. L'UMP attend donc de la majorité un geste courageux sur ce point.

J'aimerais, pour ma part, savoir ce qu'est un consommateur « normal » !

Un geste courageux que vous n'avez pas osé faire au cours des dix dernières années, monsieur Tian ?

Le maintien de ces tarifs est un engagement ancien de l'État : il remonte, je crois, à M. Alain Juppé. Avis défavorable.

Les expérimentations relatives à la permanence des soins ambulatoires ont été instituées en 2008. Elles ne devaient durer que jusqu'au 1er janvier 2013. Même si elles ont commencé tardivement, il semble difficilement acceptable de repousser leur échéance de plus d'une année au seul motif que les agences régionales de santé ne seraient pas en mesure de tirer un bilan de ces expérimentations et donc de faire, éventuellement, évoluer le dispositif.

Nous avons déjà eu ce débat en première lecture. Avis défavorable.

Cet amendement n'est rédactionnel qu'en apparence. En effet, il vise non seulement à ouvrir le dispositif du praticien territorial de médecine générale aux médecins qui ne sont pas encore installés en libéral, mais aussi à maintenir le bénéfice de cette mesure aux jeunes médecins installés depuis moins d'un an en libéral.

Par ailleurs, il paraît préférable d'indiquer que le dispositif est ouvert aux « médecins spécialisés en médecine générale » puisque celle-ci constitue désormais une spécialité à part entière, que nous souhaitons valoriser.

Cet amendement, d'abord déposé au Sénat par le Gouvernement, vise à intégrer les actions relatives au suivi sanitaire et social des personnes âgées mises en oeuvre dans le cadre de l'expérimentation des parcours de santé dans les dépenses prises en charge par le Fonds d'intervention régional (FIR). Il propose en revanche que les dépenses d'évaluation soient financées au niveau national et donc exclues du financement par ce dernier.

Cet amendement vise à supprimer l'article 42 bis, issu d'un amendement adopté en première lecture, qui modifiait les conditions de l'exercice libéral au sein de l'hôpital public : les abus en ce domaine, pour être très minoritaires, n'en sont pas moins tout à fait choquants, et rejaillissent sur la réputation de tous les médecins.

Notre majorité a donc souhaité agir dès le début de la législature. Dès avant le vote de cet amendement, et aussi depuis, nous avons multiplié les auditions et les contacts ; nous avons également pris acte du fait que la ministre a demandé à Mme Dominique Laurent un rapport visant notamment à transposer au secteur privé au sein de l'hôpital public l'avenant 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie – tâche complexe et importante.

Il ressort de nos nombreuses consultations que la mission Laurent recommandera très probablement des mesures à caractère législatif. Je vous propose donc plutôt d'agir en deux temps. Aujourd'hui, nous supprimons l'article 42 bis ; ensuite, notre groupe prend l'engagement de déposer, au printemps 2013, juste après les conclusions de la mission Laurent, une proposition de loi encadrant l'exercice libéral au sein de l'hôpital public. Il faut en particulier assurer la transparence nécessaire, en s'appuyant notamment sur les bases de données de l'assurance maladie, et prévoir les mécanismes d'examen de cette pratique ; il faudra enfin prévoir, le cas échéant, des pénalités ou des sanctions.

Nous avons pris bonne note de l'existence de la mission Laurent et de l'avenant 8 à la convention médicale débouchant sur la négociation des contrats de santé dans les mois qui viennent. La proposition de suppression de l'article montre que le Gouvernement et la majorité reviennent à la raison. Je voterai donc cet amendement.

Mon groupe partage les arguments de notre rapporteur. L'amendement que nous avions déposé en première lecture visait à mettre fin aux dépassements abusifs d'honoraires au sein de l'hôpital. L'objectif demeure. Mais la formule de la proposition de loi constitue un meilleur outil juridique pou atteindre ce but.

Jean-Pierre Door va voter en faveur de l'amendement, quoiqu'en désaccord avec l'exposé de ses motifs, ce que je regrette.

L'activité libérale au sein des hôpitaux publics a été introduite en 1958 afin d'attirer des praticiens privés renommés. Nous ne sommes plus du tout dans cette situation aujourd'hui.

Nous examinerons certes avec soin le rapport Laurent, mais nous devrions, dès maintenant, avoir le courage de nous orienter vers l'extinction progressive d'un système qui a perdu sa justification. Conservons les droits acquis, mais ne les reproduisons pas pour les nouveaux praticiens hospitaliers. Offrons-leur, en contrepartie, des salaires et des conditions de travail convenables.

Nous espérons que la démarche proposée par notre rapporteur consiste simplement à décaler une décision afin de mieux la maîtriser et escomptons donc que la future proposition de loi se montrera aussi exigeante que son ancien amendement. Au-delà de l'hôpital public, nous doutons, comme d'ailleurs de nombreux membres du groupe socialiste, de la capacité de l'accord professionnel qui vient d'être signé à maîtriser efficacement les dépassements d'honoraires.

Nous voterons l'amendement, non pour son exposé des motifs mais pour réparer l'erreur commise en première lecture.

Je souhaite que, par son vote, notre majorité s'engage à déposer une proposition de loi dès le premier semestre de 2013. Celle-ci devra se montrer au moins aussi exigeante sur les principes et plus complète dans son dispositif, afin d'être plus efficace dans sa mise en oeuvre. Les mesures correspondantes sont aujourd'hui réclamées à la fois par les internes des hôpitaux et par de nombreux praticiens hospitaliers qui exercent une activité libérale encadrée.

La question mérite qu'on en débatte en séance publique car, après des années de laxisme, et même d'omerta, il est devenu indispensable d'intervenir au grand jour.

La Commission adopte l'amendement AS 150.

Nous avons déjà débattu en séance publique du remboursement de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) à 100 %. Le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), que nous avions commandé en 2009, ne préconisait pas une telle prise en charge. N'oublions pas que l'IVG reste quelque chose de douloureux et de dramatique, qu'elle ne constitue pas une méthode contraceptive et que les personnes mineures sont déjà remboursées à 100 %.

Notre position est parfois caricaturée, mais le sujet mérite une réflexion fondée sur une vision plus humaine des choses.

Avis plus que jamais défavorable.

Cet amendement concerne la double tarification des actes de biologie. Celle-ci empêcherait les hôpitaux d'effectuer certains actes hors nomenclature qui sont à la base de leurs activités innovantes. Elle serait source de nouvelles complications. Le débat sur cette question aura plus sa place dans le cadre d'une discussion plus globale au travers d'une proposition de loi sur la biologie qui sera déposée afin de pallier l'inertie de l'ancienne majorité et du Sénat. Notre objectif consiste à éviter la financiarisation à outrance de la biologie médicale.

Favorable, bien sûr.

Cet amendement vise à préciser que l'expérimentation du tiers-payant au profit des étudiants pourra s'appliquer également aux dépenses de soin des assurés ne disposant pas d'une couverture complémentaire.

Nous sommes favorables à cet amendement.

L'automédication ne représentait en France, en 2011, que 6,4 % du marché des médicaments, contre une moyenne de 10,4 % dans l'Union européenne, classant ainsi notre pays en avant-dernière position. La France doit donc rattraper son retard par une politique d'automédication responsable et adaptée à certaines pathologies, reposant sur les conseils de pharmaciens d'officine et, donc, apportant toute sécurité aux patients. Or les alinéas 1 à 4 de l'article 44 risquent d'entraver l'essor de l'automédication en limitant l'usage de la publicité médicamenteuse à l'intention du grand public. Nous proposons donc de les supprimer.

Même argumentation.

Curieux amendements, s'étonnant de ce que la France soit l'un des derniers pays à pratiquer l'automédication et préconisant de la développer ! Je croyais que l'on consommait trop de médicaments et j'observe que nous nous approchons enfin des moyennes européennes.

Défavorable pour la même raison.

J'ai récemment découvert que l'on pouvait maintenant commander des médicaments sur Internet ! Cela m'inquiète beaucoup.

Ces amendements visent à préciser l'encadrement des noms donnés aux médicaments non remboursables en vue d'une meilleure cohérence avec la réglementation existante et pour davantage de clarté.

Défavorable.

Même argumentation que pour les amendements précédents.

Donc, même avis défavorable.

Cet amendement vise à bien circonscrire la fixation du prix des allergènes uniquement aux allergène préparés spécialement pour un seul individu (APSI) remboursables selon des modalités qui seront définies par décret.

L'article 44 bis, résultant d'un amendement déposé par le Gouvernement en première lecture, permet au Comité économique des produits de santé (CEPS) de fixer, par convention avec les laboratoires, le prix des allergènes et en renvoie les modalités de remboursement à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale. Or celui-ci ne vise que les médicaments officinaux et les préparations magistrales, dont ne font pas partie les allergènes. Il faut donc mettre fin à cette distorsion, d'autant que se pose aussi un problème de droit européen.

Nous avons déjà indiqué en première lecture pourquoi il fallait supprimer cet article.

Dans notre souci de dépasser le clivage entre droite et gauche, cet amendement reprend ce qu'a proposé le rapporteur général au Sénat, M. Yves Daudigny. Ce dernier a insisté sur le fait que l'article 45 devrait rester exceptionnel et dégagé de considérations strictement financières.

Je précise que M. Yves Daudigny est membre de la majorité qui soutient le Gouvernement, ce qui prouve notre grande ouverture d'esprit !

Défavorable. Nous sommes généralement en phase avec les propositions du rapporteur général du Sénat. Mais sur ce point précis, nous estimons que supprimer la deuxième phrase de l'alinéa 2 de l'article 45 viderait celui-ci de sa substance.

L'article 46 vise à modifier, sans qu'il ait pu être mis en oeuvre, l'article 30 de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament, qui avait institué une expérimentation de la visite médicale collective à l'hôpital pour certains produits de santé. Il revient, sans concertation, sur l'équilibre trouvé à l'époque et, sans portée financière, n'a pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous proposons donc de le supprimer.

Nous proposons de revenir à ce qui avait été voté l'année dernière, dans la loi sur le médicament, puis supprimé lors de la première lecture du présent texte. La visite médicale collective à l'hôpital étant difficile à organiser, nous souhaitions qu'elle soit expérimentée pendant deux ans avant d'adopter une mesure définitive.

Avis défavorable. Ces amendements ont déjà été rejetés en première lecture.

Si la majorité est cohérente, elle votera ces amendements.

Cet amendement traite encore de la visite médicale en essayant de retrouver l'équilibre défini, de façon consensuelle, lors de la discussion de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament.

L'amendement que j'avais déposé avec Gérard Bapt sur les médicaments à prescription et délivrance hospitalières visait précisément à assouplir les conditions de la visite médicale proposées par le Gouvernement, dans un souci commun avec celui que vous exprimez. Vous devriez donc voter l'article en l'état.

Aussi bien pour les établissements que pour les entreprises, l'article 46 présente le mérite de simplifier, en le renvoyant au règlement intérieur de l'hôpital, le dispositif mis en place dans le cadre de la loi sur le médicament. Les conventions au cas par cas sont source de complexité de surcharge administrative.

L'amendement d'Arnaud Robinet vise à remettre en cause l'exclusion des médicaments à prescription hospitalière initiale suivie en médecine de ville du dispositif d'encadrement des visites médicales. Or on connaît les pratiques de contournement de la règle : certains laboratoires fournissent presque gratuitement aux hôpitaux des médicaments que ceux-ci ont donc tendance à utiliser, mais ils les factureront très différemment au stade de l'officine.

Défavorable. Ces amendements videraient de sa substance tout le dispositif relatif aux visites médicales hospitalières.

Cet amendement vise à restaurer la convergence tarifaire entre établissements de santé publics et privés, instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. La convergence tarifaire contribue en effet à la réduction des déficits en rationalisant les dépenses sans remettre en cause la qualité des soins.

Comment, concrètement, se traduira dans les hôpitaux l'abandon de la convergence tarifaire ?

Nous souhaitons que l'on poursuive la convergence tarifaire entre secteur public et secteur privé. C'est aussi une exigence d'équité vis-à-vis des patients. Sa suppression risque en outre de mettre en danger de nombreux établissements privés, que nos concitoyens souhaitent conserver.

Défavorable. Ce n'est pas parce qu'on qualifie une réforme de structurelle qu'elle est forcément bonne. C'est pourquoi nous mettons fin à la convergence tarifaire, très complexe à gérer dans les établissements en raison de leurs disparités. Il existera désormais deux échelles tarifaires, l'une pour le public, l'autre pour le privé. Elles évolueront séparément, mais ne divergeront pas fondamentalement pour autant.

Supprimer la convergence tarifaire est une grave erreur, économique et morale, que l'on paiera très cher. Comment expliquer qu'une opération de l'appendicite coûte deux fois plus cher dans un hôpital public que dans une clinique privée ? Revenir sur l'orientation que nous avions choisie ne peut qu'encourager les gaspillages et la mauvaise gestion, ce qui tue l'hôpital public à petit feu.

Nous proposons de supprimer cet article qui renonce à la possibilité du gel des crédits des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). La mission de pilotage de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), conduite par M. Raoul Briet, avait préconisé de geler 450 à 500 millions d'euros sur les 8 milliards environ que représentent les MIGAC, afin de prévenir l'éventualité de la saisine du comité d'alerte de l'ONDAM en cas de dépassement de la prévision. Cette formule permettait de garder le cap financier fixé.

Nous allons maintenant revenir aux lettres flottantes, avec la dérive financière que devra signaler le comité d'alerte dès le mois de mars ou d'avril.

Le précédent gouvernement était lui-même revenu sur ce mécanisme en s'engageant devant notre commission à ne pas remettre en cause les MIGAC et à agir plutôt sur les tarifs. Ce qui est légitime. En effet, le non-respect de l'ONDAM résulte d'une inflation des actes hospitaliers tandis que les MIGAC, fixées dans le cadre de conventions conclues entre les agences régionales de santé et les établissements, doivent être préservées.

Avis défavorable. La pratique du gel des MIGAC, que le précédent gouvernement niait d'ailleurs, provoquait de sérieuses difficultés dans les établissements. Nous sortons enfin de cette politique de faux semblants.

Agissant sur les tarifs, il faudra dorénavant mettre en place un système plus fin de coefficients multiplicateurs selon les catégories d'actes. Le Gouvernement y travaille actuellement, en concertation avec les parties prenantes.

J'évoquais non pas le gel des MIGAC dans leur ensemble, mais seulement celui de la petite partie des crédits mise en réserve, qui faisait d'ailleurs l'objet d'un certain consensus. Les crédits des MIGAC ont été augmentés chaque année au gré des lois successives de financement de la sécurité sociale.

La situation financière des hôpitaux est préoccupante. Bien qu'en diminution – grâce à l'action des conseils de surveillance et des directions de centres hospitaliers universitaires (CHU), sous l'impulsion du gouvernement précédent –, le déficit des hôpitaux reste élevé, en particulier dans les CHU. Dans ce contexte, il n'est pas raisonnable de permettre aux établissements hospitaliers d'émettre des billets de trésorerie, c'est-à-dire de « titriser » leur dette pour couvrir des besoins de financement. Tout comme l'arrêté du 18 août 2012 avançant la date de versement des ressources des établissements du 25 au 20 du mois, cette mesure risque de ne remédier que très provisoirement aux difficultés actuelles, tout en évitant d'engager les réformes structurelles nécessaires pour l'avenir de nos hôpitaux et de notre système de santé tout entier. Nous proposons par conséquent de supprimer l'article 48.

L'amendement AS 70 est défendu.

Ces amendements ont déjà été rejetés en première lecture, et je maintiens un avis défavorable. Je rappelle que la mesure proposée ne concerne que trois ou quatre très grands établissements français, et non l'ensemble du système hospitalier.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoyait l'obligation pour tous les établissements de soins, privés ou publics, de fournir une facture au patient lors de sa sortie. Cette mesure évite, d'une part, les pertes de temps liées au report de la facturation, et d'autre part, les défauts de paiements ; elle participe à ce titre à la bonne gestion de l'hôpital. Il est également normal que le malade puisse savoir de quels soins exactement il a bénéficié, et pointer les éventuelles erreurs. Cette loi, respectée par les établissements privés, ne l'est toujours pas par la plupart des hôpitaux publics. Pourquoi les encourager à continuer à s'y soustraire ?

L'article 49 constitue un véritable retour en arrière pour le système de financement hospitalier en France. La tarification à l'activité existe depuis 1999 dans les pays européens. Alors que la plupart d'entre eux ont terminé la transition vers ce système – la Grande-Bretagne, la Suède, l'Allemagne depuis 2009 –, il serait regrettable de stopper cette réforme dans notre pays.

Chers collègues de l'opposition, le gouvernement que vous souteniez avait lui-même procédé au premier report de la mise en oeuvre de la T2A pour les ex-hôpitaux locaux. Les mesures que nous proposons s'inscrivent dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux. Parce qu'ils assurent un service de proximité, les hôpitaux locaux portent une mission d'intérêt général. Or, dans certains cantons ruraux, ils ne subsisteraient pas s'ils passaient à la tarification à l'activité. Alain Marleix, élu de la deuxième circonscription du Cantal et membre du groupe UMP, doit savoir que si l'hôpital de Murat devait adopter la T2A, il serait rayé de la carte. Une telle évolution serait préjudiciable à la présence médicale en zones rurales.

Le suivi des dépenses hospitalières publiques reste parcellaire. Alors que les établissements de santé privés ont mis en place un système de facturation individuelle et directe des soins hospitaliers, permettant un suivi réel par l'assurance maladie, le projet de facturation individuelle de leurs homologues publics est toujours en cours d'expérimentation. Dans un souci de transparence, il est essentiel de disposer de données fiables et complètes sur l'évolution de l'ensemble des dépenses des hôpitaux publics comme privés. Ces amendements visent donc à supprimer le nouveau report de la généralisation de la facturation individuelle et directe.

Cet amendement vise à ajouter à l'article 49 l'alinéa suivant : « Le ministre chargé de la santé communique chaque année et au plus tard le 30 juin au Parlement un rapport indiquant les tarifs journaliers de prestations relatifs à chaque établissement de santé public et privé non lucratif. Le rapport examine les disparités dans la fixation de ces tarifs ».

Il n'y a pas lieu de reporter la mise en oeuvre de la participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation sur la base de tarifs nationaux de prestation issus des groupes homogènes de séjour (GHS).

L'article 53 vise à réduire à un an le délai d'émission et de rectification des données de facturation des établissements pour personnes handicapées à l'assurance maladie. Or, en l'absence de notification individuelle, aucune facturation n'est possible pour ces établissements, et les délais de notification sont bien souvent supérieurs à un an. C'est en particulier le cas pour certains jeunes adultes maintenus dans des instituts médico-éducatifs (IME) tant que leurs dossiers n'ont pas été traités par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ou pour les jeunes enfants inconnus des MDPH qui intègrent les IME. Les mêmes problèmes surviennent en cas de renouvellement des notifications. Compte tenu des délais de traitement des dossiers par les MDPH, les mesures proposées à l'article 53 mettraient certains établissements en grande difficulté. Nous souhaitons donc la suppression de cet article.

Je vous suggère de retirer votre amendement au profit du mien, l'amendement AS 124, qui vise à retarder de six mois – pour la repousser au 1er juillet 2013 – l'entrée en application de ce délai de facturation, l'échéance du 1er janvier risquant en effet de créer des difficultés. La ministre de la santé a d'ailleurs annoncé que des mesures d'accompagnement sont prévues pour les établissements.

Certaines MDPH ayant aujourd'hui des délais de traitement des dossiers proches de deux ans, ce délai de six mois – qui traduit une bonne intention – me paraît insuffisant. Je maintiens donc mon amendement.

Comme je viens de le dire, cet amendement vise à reporter l'entrée en vigueur de l'article 53 au 1er juillet 2013 pour donner aux institutions et aux MDPH le temps de se préparer à la nouvelle règle.

L'article 54 met fin à l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans la dotation de l'assurance maladie aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), mise en place dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Initialement prévue pour le 1er janvier 2013, l'échéance est reportée au 1er juillet 2013. Nous souhaiterions pourtant offrir une solution de continuité aux établissements qui sont satisfaits des résultats de cette expérimentation en termes de qualité des soins, d'organisation et de sécurisation des circuits de médicaments, en leur permettant de continuer à bénéficier de l'intégration des médicaments dans les forfaits de soins. Cette proposition n'induit aucune dépense supplémentaire pour l'assurance maladie, se résumant au maintien d'une procédure à laquelle peuvent avoir recours les établissements qui sont satisfaits de ses modalités.

Avis défavorable. Cette expérimentation n'a pas été concluante, et il est difficile de maintenir le dispositif pour quelques établissements seulement, même s'ils le souhaitent. Il faut en revanche retravailler sur ce dossier.

Cet article prévoit une augmentation substantielle de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) afin de financer de nouveaux investissements hospitaliers et le recrutement de 4 000 emplois d'avenir, non qualifiés, dans les hôpitaux publics. Or, après les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », il n'est prioritaire ni de renforcer la politique d'investissement hospitalier ni de recruter 4 000 employés non qualifiés sur des fonctions qui pourraient être externalisées. Ces amendements visent par conséquent à diminuer le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au FMESPP.

J'enfreins la règle qui consiste à ne pas revenir trop longuement sur des amendements rejetés en première lecture pour dire à Arnaud Robinet que nous avons un franc succès d'estime lorsque nous expliquons dans des réunions publiques, à travers la France, que l'UMP dépose en ce moment des amendements visant à diminuer les investissements hospitaliers. Cela fait à la fois rire – puisque vous avez laissé plus de 2 milliards de dettes au titre de promesses d'équipements hospitaliers non financés – et pleurer – car des investissements importants de modernisation et de mise à niveau de notre système hospitalier sont indispensables.

Nous n'avons pas les mêmes remontées du terrain. La précédente majorité que vous conspuez continuellement a mis en oeuvre des plans d'investissement extrêmement importants en 2007 et en 2012. Ces plans ont été actés, et des investissements considérables ont été réalisés dans tous les hôpitaux de France, notamment en informatique.

Nous avons eu ce débat lors de la première lecture, et nous l'aurons à nouveau lors de la deuxième. Fixer à 2,7 % la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ne nous paraît pas responsable. La Cour des comptes comme l'Inspection générale des finances (IGF) estiment que la croissance raisonnable se situe entre 2,4 et 2,5 %. Durant trois ans, nous avons réduit la progression de l'ONDAM pour l'amener à 2,5 %, et nous proposons de la maintenir à ce niveau.

Une partie des hôpitaux est en grande souffrance, et l'honneur de cette majorité est d'avoir réussi à proposer une évolution dynamique de l'ONDAM à 2,7 % tout en mettant fin à la spirale des déficits et aux déremboursements. Nous souhaitons défendre cet équilibre jusqu'au bout de la discussion de ce projet de loi de financement.

L'article 60 vise à attribuer des points gratuits de retraite proportionnelle aux exploitants agricoles. Or, dans sa rédaction actuelle, il n'est pas applicable dans les territoires et les départements d'outre-mer. L'amendement vise à remédier à cette erreur.

Il est défendu.

Avis défavorable, bien que la discussion n'ait pas véritablement eu lieu en première lecture. Sans doute souhaitez-vous la mener dans l'hémicycle en nouvelle lecture. Nous y sommes prêts.

Cet article additionnel a été intégré par le Gouvernement lorsque l'examen du projet de loi par l'Assemblée nationale en séance publique était presque achevé. Il n'a donc fait l'objet d'aucune étude d'impact. Or, l'élargissement du bénéfice du congé de paternité aura un coût non négligeable pour l'assurance maladie, qu'il faudrait prendre le temps d'évaluer. De surcroît, le projet de loi de financement pour 2013 n'est pas un véhicule adapté à une telle mesure. Nous proposons donc de supprimer l'article 71 ter.

L'amendement AS 78 est défendu.

Avis évidemment favorable puisque j'ai présenté un amendement identique.

Que s'est-il donc passé entre les réunions de commission, la discussion en première lecture du projet de loi et aujourd'hui ? Cet article avait été adopté à l'unanimité à la fois en commission et en séance publique, et voilà que certains en demandent maintenant la suppression !

Sauf erreur de ma part, nous n'avons pas voté à l'unanimité cet article en commission. Il a été créé par l'adoption d'un amendement déposé par le Gouvernement en séance publique, en première lecture, en toute fin de discussion, sans étude d'impact, sans concertation avec les associations familiales et sans évaluation de son coût pour l'assurance maladie. Cette impréparation a obligé le Gouvernement à déposer deux amendements au Sénat qui modifient substantiellement le texte. Dans la première version, le congé était notamment destiné à un seul adulte, ce qui évinçait le père lorsque la mère vivait, à la naissance de l'enfant, avec une autre personne. L'Union nationale des associations familiales (UNAF) a dénoncé cette incohérence – que j'ai rappelée en commission et en séance –, le congé visant à encourager l'investissement paternel. Désormais il peut bénéficier à deux personnes, ce qui évite d'exclure le père.

Je reste pourtant opposée à cet article, car un projet de loi sur le mariage des personnes de même sexe vient d'être déposé au Parlement, et les règles concernant la présence de la mère et du père auprès de l'enfant doivent faire l'objet d'une approche globale et cohérente, et non segmentée. Je vous propose donc de supprimer cet article additionnel car le sujet n'a pas à être traité par voie d'amendement au projet de loi de financement. Nous aurons tout le temps d'évoquer cette question lors de l'examen du projet de loi sur le mariage de personnes de même sexe dont notre commission s'est saisie pour avis.

La législation actuelle prévoit qu'en cas de décès de la mère du fait de l'accouchement, le bénéfice des semaines d'arrêt de travail postpartum et de leur indemnisation est transféré au père. En complément de l'élargissement du congé de paternité en un congé de paternité et d'accueil de l'enfant, et par respect du principe d'égalité, cet amendement vise à permettre à la personne vivant maritalement avec la mère – conjoint, partenaire ayant conclu un pacte civil de solidarité (PACS), concubin – de bénéficier de ce transfert, lorsque le père n'exerce pas son droit. Cet amendement est identique à celui déposé par le Gouvernement au Sénat.

Chaque amendement est susceptible d'apporter une amélioration, mais ce sujet exige une réflexion de fond. Avis défavorable.

Je suis surpris que ces amendements, qui n'ont rien à voir avec le financement de la sécurité sociale, puissent être présentés dans ce cadre !

Il existe des indemnités journalières à la clé, il y a donc un aspect financier.

Il s'agit d'un amendement de clarification. Tenant compte du point de vue des associations familiales, il vise à préciser que le congé de paternité et d'accueil de l'enfant peut bénéficier à la fois au père de l'enfant et à la personne vivant maritalement avec la mère – conjoint, partenaire ayant conclu un PACS, concubin – quand elle n'est pas le père de l'enfant.

On se rend compte, au fil des réunions successives, que même s'il a été amélioré, l'article 71 ter a encore besoin d'être travaillé. J'estime par ailleurs que ce texte n'a pas sa place dans un projet de loi de financement, et que nous devrions nous pencher sur cette question lors de l'examen du projet de loi sur le mariage. Avis défavorable.

Les auditions que nous avons menées la semaine dernière – je tiens à remercier l'ensemble de mes collègues qui y ont participé et ont nourri notre réflexion sur ce sujet passionnant – nous ont permis de constater que cette proposition de loi suscitait des débats et des interrogations, chez les professionnels comme chez les patients. Ces débats ne sont pas nouveaux. Ils ne sont pas terminés, puisque nous serons amenés à reposer l'année prochaine la question de la place des complémentaires santé dans la vie de nos concitoyens. J'espère en tout état de cause que nous pourrons aujourd'hui répondre aux interrogations de chacun.

Je commencerai par rappeler l'objet exact de cette proposition de loi. Depuis des années, les mutuelles, comme ces autres acteurs de la protection sociale complémentaire que sont les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance, passent avec les offreurs de soins – majoritairement les dentistes et les opticiens, mais aussi certains établissements de santé – des conventionnements sur des critères de prix et de qualité, et proposent des prestations bonifiées à ceux de leurs assurés qui se rendent chez ces professionnels de santé.

Si la proposition de loi porte d'abord sur les réseaux de soins développés par les mutuelles, organismes à but non lucratif protégeant aujourd'hui 38 millions de personnes, c'est qu'un arrêt rendu par la Cour de cassation en 2010 a remis en cause le principe même de ce conventionnement mutualiste, en se fondant sur la rédaction actuelle du code de la mutualité, qui interdit à une mutuelle de moduler le niveau des prestations servies à ses adhérents selon qu'ils consultent ou non un praticien conventionné par cette mutuelle. Les mutuelles sont de ce fait sous la menace de jugements qui condamneraient leurs réseaux de soins. La proposition de loi vise donc à modifier le code de la mutualité afin de mettre fin à cette situation d'insécurité juridique et de rétablir une véritable égalité entre les organismes complémentaires.

Ce texte n'est pas inédit : une proposition de loi de 2010 cosignée par nos collègues Yves Bur et Jean-Pierre Door, puis des dispositions de la proposition de loi dite « Fourcade » poursuivaient le même objectif. Mais le Conseil constitutionnel avait censuré ces dernières dispositions au motif qu'il s'agissait d'un cavalier législatif.

En octobre dernier, le Président de la République, conformément à l'un des engagements de sa campagne, et la ministre de la santé se sont tous deux prononcés pour une modification du code de la mutualité visant à lever les menaces juridiques pesant sur les réseaux de soins des mutuelles. Ils ne sont pas les seuls, puisque le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, la Cour des comptes et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) récemment se sont prononcés en faveur des réseaux de soins mutualistes.

Je voudrais maintenant m'arrêter sur les causes de l'existence de ces réseaux de soins et de notre intérêt pour eux. Les réseaux de soins se sont développés pour remédier à la faiblesse du niveau de prise en charge par la sécurité sociale dans certains secteurs, phénomène encore aggravé par les politiques de réduction du périmètre des solidarités nationales conduites ces dernières années. Entre 2008 et 2010, la part de la sécurité sociale dans la prise en charge des dépenses de santé est ainsi tombée de 77 % à 75,7 %. Et, selon les chiffres de la Cour des comptes, l'assurance maladie s'est désengagée de la prise en charge de ces dépenses à hauteur de 3,3 milliards d'euros de 2004 à 2008.

L'optique est l'un des domaines pour lesquels la prise en charge par l'assurance maladie est aujourd'hui réduite à la portion congrue, puisqu'un équipement est pris en charge à hauteur de 4 % en moyenne par la sécurité sociale. On citera également le dentaire ou les audioprothèses. Dans ces secteurs peu régulés où les tarifs sont libres, les écarts de prix peuvent être considérables et sont difficilement compréhensibles par les patients. Ainsi le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a-t-il relevé des écarts de prix de 20 % pour les implants dentaires, selon les régions. Cette situation, qui est de fait celle d'un système de santé à plusieurs vitesses, est responsable du maintien, voire du creusement des inégalités dans l'accès aux soins, et génère des comportements de renoncement à certains soins pour des raisons financières.

C'est dans ces secteurs – optique, dentaire, audioprothèses –, où les complémentaires interviennent majoritairement, que les réseaux existent essentiellement aujourd'hui. Ces réseaux sont un outil dont il ne faut pas priver les complémentaires car ils permettent, par le biais du conventionnement, de réduire les restes à charge, donc de favoriser l'accès aux soins. À titre d'exemple, sur un équipement optique, les tarifs pratiqués par les réseaux peuvent être jusqu'à 30 % moins élevés que la moyenne.

Il va de soi que nous avons la responsabilité d'améliorer la prise en charge par l'assurance maladie et la qualité de tous les soins. Avec le Gouvernement et la majorité, nous y travaillons. Mais ne pas utiliser cet outil reviendrait dans les faits à accepter les difficultés de nombre de nos concitoyens à aller chez le dentiste, à s'équiper de lunettes ou d'audioprothèses à moindre coût, avec une meilleure qualité de prestations.

Je voudrais ici apaiser certaines inquiétudes sur le fonctionnement des réseaux qui sont apparues lors de nos auditions. Les réseaux de soins ne constituent pas une privatisation du système de soins, dès lors que l'enjeu demeure l'amélioration de la prise en charge par la sécurité sociale et l'assurance maladie obligatoire. Ils ne constituent pas non plus une remise en cause du libre choix du patient puisque le remboursement demeure assuré en cas de recours à un professionnel ne relevant pas du réseau. Ils ne sont pas non plus un facteur d'aggravation des déserts médicaux, sujet qui excède largement notre débat d'aujourd'hui, et phénomène face auquel nous sommes tous mobilisés. Je tiens à insister sur le fait que les réseaux fermés concernent des professionnels de santé dont la démographie ne pose pas de problème, comme les opticiens. Dans la plupart des cas, les organismes complémentaires s'efforcent de veiller à ce qu'un professionnel conventionné ne soit pas à plus de vingt-cinq kilomètres du lieu d'habitation ou de travail de leurs adhérents.

Enfin, comme l'a clairement établi l'Autorité de la concurrence dans un avis rendu en 2009, les réseaux de soins ne sont pas contraires au principe de la concurrence.

Cependant, nos auditions et l'ensemble de nos travaux nous ont convaincus de l'utilité de préciser le cadre juridique des réseaux de soins déjà créés par les trois types de complémentaires. Tel est l'objet de notre amendement portant article additionnel visant à poser les principes que tout conventionnement entre un organisme complémentaire et un professionnel ou un service de santé devra respecter. Il s'agira notamment de réaffirmer que le réseau ne peut pas porter atteinte au libre choix du patient, ou encore que la sélection des professionnels doit s'opérer selon des critères objectifs, transparents et non discriminatoires. L'amendement précise que les organismes complémentaires doivent garantir à leurs adhérents une information claire et complète, tant sur les caractéristiques des réseaux de soins mis en place par les complémentaires que sur l'impact de ceux-ci en termes de garanties souscrites.

Par ailleurs, afin de favoriser une meilleure connaissance des réseaux de soins et de leur impact, nous vous présenterons, en accord avec la présidente, un amendement visant à obtenir au plus vite du Gouvernement un rapport d'évaluation sur ce sujet.

Je voudrais en conclusion rappeler que cette proposition de loi s'inscrit au coeur d'enjeux beaucoup plus larges. Les réseaux de soins ne constituent pas un outil exhaustif en matière d'accès aux soins. Ce texte n'épuise pas non plus toutes les questions que pose l'accès aux soins ; il soulève au contraire des interrogations de fond sur le fonctionnement d'ensemble de notre système de santé. Cette proposition de loi doit donc être la première étape d'une réflexion en profondeur sur l'organisation de ce système, les relations entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, l'accès de tous les citoyens à une complémentaire santé, une meilleure définition des contrats responsables et une réflexion sur la fiscalité des contrats complémentaires, les déserts médicaux, le panier de soins et sur la nécessité d'améliorer la prise en charge obligatoire et la qualité des soins.

Ces questions doivent à l'évidence être posées. Vous aurez compris que ce texte n'a pas vocation à y répondre entièrement, mais il annonce les enjeux auxquels nous serons demain confrontés. Ce que nous voulons aujourd'hui par ce texte, c'est mettre fin à une inégalité entre les organismes complémentaires et améliorer concrètement l'accès aux soins, dans un contexte que nous ne pouvons ignorer : celui du creusement d'inégalités parmi les plus intolérables – je veux parler de celles qui se manifestent en matière de santé.

Nous voulons également pouvoir demain réfléchir ensemble – pouvoirs publics, complémentaires, professionnels de santé et citoyens –, en dehors de toute polémique inutile, aux moyens de réinventer notre système de santé.

J'espère que la qualité de nos débats sera à la hauteur des enjeux et que nous adopterons ensemble un texte équilibré non seulement pour les pouvoirs publics et les professionnels de santé, mais surtout pour nos concitoyens et leur accès aux soins.

Je voudrais tout d'abord saluer la façon dont notre rapporteure a pris à bras-le-corps ce sujet pour le sortir de l'impasse juridique où il se trouvait depuis que le Conseil constitutionnel avait annulé le texte que nous avions voté à la fin de la législature précédente. Cette censure avait laissé les réseaux de soins créés par les mutuelles dans l'insécurité juridique et vulnérables face aux risques de contentieux.

Cette proposition de loi est l'occasion de poser la question plus générale du rôle, de la mission et de l'importance de ces réseaux dans notre système de protection collective. Comme vous l'avez souligné, madame la rapporteure, le texte que nous examinons ce matin n'a pas vocation à réguler l'ensemble du système des complémentaires santé ou le secteur des mutuelles. Il nous fournira cependant l'occasion d'inscrire dans la loi quelques principes visant à encadrer la création et le fonctionnement des réseaux de soins.

Dans les années qui viennent, nous serons appelés à légiférer sur l'ensemble des questions concernant les assurances maladie complémentaires. Un de nos objectifs pour cette législature sera de réduire la part des dépenses de santé restant à la charge de chaque Français, et il faudra dans cette perspective évaluer les conditions dans lesquelles les complémentaires santé contribuent à cet objectif. Nous devrons donc, d'une part consolider l'assurance maladie obligatoire, héritage de 1945, et d'autre part favoriser l'accès du plus grand nombre possible de Français aux complémentaires santé dans les conditions les plus équitables et améliorer la performance de ces complémentaires. Le rôle des réseaux de soins est important de ce point de vue puisqu'il en découle une pression à la baisse sur les prix dans des domaines où la protection de l'assurance maladie est insuffisante – optique, soins dentaires, audioprothèses.

Pour ces raisons, le groupe SRC soutient cette proposition de loi, et ce avec d'autant plus de ferveur que votre travail, madame la rapporteure, permettra de l'améliorer encore.

Je vous remercie, madame la rapporteure, d'avoir rappelé que cette proposition de loi avait eu des précédents. La nécessité de remédier à l'insécurité juridique et à mettre sur un pied d'égalité les trois familles d'organismes complémentaires est indéniable. Votre proposition n'est cependant pas exempte de toute critique. Elle risque notamment de provoquer une distorsion de concurrence et d'altérer le libre choix des patients. Il faudrait, pour parer à ce risque, qu'un décret fixe, après négociation avec les organisations représentatives des professionnels de santé sur le plan national, des règles communes de conventionnement de ces réseaux. J'ai cru comprendre en lisant la presse ce matin que la ministre de la santé avait évoqué cette possibilité pour l'optique et les soins dentaires. L'amendement AS 6 de Dominique Tian et le sous-amendement AS 10 de la présidente me semblent également aller dans ce sens.

Par ailleurs, tous les soins d'optique ou dentaires ne doivent pas relever indistinctement du même niveau de prise en charge : en optique, il faudrait surtout améliorer le remboursement des verres, car les montures relèvent moins de la solidarité ; dans le dentaire en revanche, c'est la prise en charge des prothèses qui doit être améliorée, et non celle du soin dentaire, soin conventionné qui ne doit pas être sous-évalué.

On ne saurait contester a priori l'objet de cette proposition de loi, puisqu'il s'agit de lutter contre les déserts médicaux en améliorant l'accès aux soins par la réduction, finalement assez modeste – telle du moins qu'elle est affichée –, du reste à charge des patients, notamment dans des secteurs où 15 % des Français déclarent renoncer à se soigner pour des raisons financières.

Le moyen retenu est, en revanche, beaucoup plus contestable. Permettre aux mutuelles de jouer pleinement leur rôle de régulateur du secteur en leur donnant la possibilité d'être des acteurs de la négociation entre l'offre et la demande de soins ne nous semble pas conforme à leur vocation. Pis, cela nous paraît contraire à ce que devrait être le rôle de l'État. S'il doit, en effet, exister un régulateur sur ce marché de la santé, la logique républicaine et le principe constitutionnel d'égalité de tous les Français devant l'accès aux soins imposent que ce rôle de régulateur soit pleinement et complètement assumé par l'État.

Nous sommes d'autant plus étonnés de cette sorte de délégation de pouvoir que les mutuelles n'étaient pas à la table des dernières négociations entre le ministère de la santé et les professionnels. En termes de méthode, il y a comme un hiatus entre l'affichage de démarches concertées et l'absence de transparence entourant ce texte d'origine parlementaire, et non gouvernementale, ce qui est paradoxal au regard de l'importance que le Gouvernement semble accorder à cette démarche.

Outre la méthode, notre inquiétude vient aussi de ce que ce dispositif mettrait en place un réseau parallèle, instaurant des différences dans le niveau des prestations selon que l'assuré choisit de recourir à un professionnel, un établissement ou un service de santé membre d'un réseau de soins. Sous couvert de lutter contre les déserts médicaux, c'est donner une sorte de privilège exorbitant aux mutuelles pour lutter à armes égales contre les assurances et les organismes de prévoyance. Rien n'assure pourtant que ce choix améliorera l'offre de soins sur les territoires, notamment en permettant aux Français de bénéficier durablement de remises plus importantes, par exemple sur les produits d'optique.

Quels critères de qualité seront retenus pour inclure des professionnels dans ces réseaux ? Quelle cartographie nationale pour couvrir équitablement le territoire ? Quel droit de regard la puissance publique, délégataire de sa propre compétence, conservera-t-elle ?

Si ce droit de regard est pleinement exercé, cette proposition pose la question fondamentale du statut des mutuelles. L'État se mêlerait alors de la gestion et du fonctionnement d'organismes privés. Cela signifie-t-il une sorte d'étatisation des mutuelles ? Est-ce là l'objectif ultime de cette proposition ?

Enfin, cette préemption des soins courants par les mutuelles aboutirait à ce que la sécurité sociale n'ait plus finalement à sa charge que les pathologies lourdes. Le reste passerait aux mains d'organismes de droit privé. Est-ce bien là ce que la représentation nationale souhaite pour les Français ?

Cette proposition pose donc plus de questions de fond qu'elle n'apporte de solutions positives, équitables et durables pour les Français. Elle fait d'un constat une sorte de fatalité et l'occasion d'un abandon par l'État d'une compétence fondamentale. Elle ouvre une boîte de Pandore dont on ne peut dire aujourd'hui ce qu'il en sortira, en remettant les clés de l'offre médicale dans les territoires à de grands et puissants réseaux privés qui, même s'ils n'ont pas vocation au profit, ne sont pas pour autant dénués d'arrière-pensées économiques et financières.

À partir du constat pertinent sur lequel se fonde cette proposition, nous devons donc réfléchir à un tout autre système de régulation, qui associe de façon transparente tous les acteurs nationaux et locaux de la contribution à l'égal accès des Français à la santé.

Le groupe UDI aurait pu proposer un amendement de suppression de l'article unique de cette proposition de loi ; nous avons préféré avancer une première idée pour contribuer positivement à un débat qui ne peut pas se réduire à la discussion de ce texte et encore moins à son adoption en l'état.

Je voudrais à mon tour remercier la rapporteure pour le travail qu'elle a accompli et pour le temps qu'elle a bien voulu m'accorder.

J'ai bien compris que cette proposition de loi visait à réduire les inégalités d'accès aux soins et à diminuer le reste à charge, ainsi qu'à mettre fin à une inégalité entre les organismes complémentaires. Je ne peux que partager ces objectifs après dix ans d'une politique de droite ayant entraîné de graves dysfonctionnements qui n'ont fait qu'aggraver les inégalités d'accès à la santé. Mettre fin à ces dysfonctionnements nécessiterait l'ouverture d'un grand chantier, et j'ai bien compris que telle n'était pas la vocation de ce texte.

Cela dit, je voudrais vous faire part de nos préoccupations. Le groupe GDR considère que cette proposition de loi instaure une discrimination, dans la mesure où le niveau de prise en charge variera selon que le praticien fera partie ou non du réseau. Une telle prise en charge à deux vitesses est contraire à l'un des principes fondateurs du mutualisme, selon lequel les mutuelles ne peuvent introduire des différences dans le niveau des prestations qu'en fonction des cotisations ou de la situation de la famille des intéressés. Cette discrimination est d'autant plus discutable qu'elle porte atteinte au libre choix du praticien. Elle est même irrecevable lorsqu'elle concerne les médecins.

C'est l'élargissement du périmètre et du niveau de remboursement des soins par la sécurité sociale qui doit être au coeur de nos débats. Vous avez évoqué, madame la rapporteure, l'ampleur de la dégradation en la matière : notre rôle est de remédier à cette situation. Nous craignons que ce texte n'ouvre à l'inverse la voie à un transfert du socle de soins pris en charge par la sécurité sociale vers les complémentaires, ce qui serait un formidable recul. Il est vrai, madame la rapporteure, que l'objectif affiché par vous en termes généraux semble rejoindre le nôtre, mais les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ne vont pas vraiment dans le même sens.

Je voudrais vous remercier à mon tour, madame la rapporteure, de nous avoir permis de vous faire part de nos inquiétudes.

Les députés écologistes sont effectivement partagés sur cette proposition de loi. De prime abord, acter dans la loi la possibilité pour les mutuelles d'être des régulatrices dans l'accès aux soins nous semblait une fausse bonne idée. Certes, il s'agit de revenir sur la jurisprudence de 2010 interdisant les différenciations de remboursements. Mais cette proposition de loi acte une forme de désengagement de l'État, via l'assurance maladie obligatoire, dans l'accès aux soins, au profit des mutuelles ou unions. L'exposé des motifs est très clair : « La lutte contre les inégalités d'accès aux soins doit être l'un des objectifs majeurs des politiques de santé et de lutte contre les exclusions. » Nous sommes totalement d'accord avec cela, tout comme nous partageons votre constat sur la situation sanitaire en France et les renoncements aux soins, qui sont inacceptables. Vous précisez que notre système de santé repose sur l'assurance maladie obligatoire, mais vous ajoutez que les organismes complémentaires jouent également un rôle important et surtout croissant. C'est là le point qui nous pose problème.

Nous partageons l'idée d'améliorer l'accès aux soins de l'ensemble de nos concitoyens, mais nous pensons que le meilleur moyen pour cela serait de mener une véritable réflexion sur le réengagement de l'assurance maladie, notamment dans la prise en charge des soins dentaires et de l'optique. En outre, tel qu'est formulé l'article unique, les réseaux de soins peuvent inclure les médecins, ce qui ne nous semble pas acceptable.

Nous étions plutôt décidés à nous abstenir sur cette proposition de loi, mais la rapporteure nous a assuré que des amendements viendraient améliorer ce texte, notamment en y introduisant une obligation de communication d'informations sur le réseau à qui les demande et l'exclusion des médecins du dispositif. Notre vote dépendra donc de l'issue de nos débats. En tout état de cause, nous serons vigilants quant à l'application de ce texte. Nous souhaitons en outre, madame la présidente, la mise en place d'une mission d'information sur les mutuelles.

Les auditions auxquelles nous avons procédé nous ont convaincus de la nécessité de fixer des règles communes pour les conventionnements entre les différents organismes complémentaires et les professionnels de santé. Nous vous proposerons donc par le biais d'amendements d'inscrire ces principes dans la loi.

Jean-Pierre Door a souligné le caractère contestable du prix de certains soins. Il faudrait incriminer la faculté de certaines professions de fixer librement leurs tarifs. S'agissant des soins dentaires, les réseaux portent sur les honoraires libres, et non pas ceux qui sont négociés avec la sécurité sociale.

Comment pouvez-vous nous reprocher notre manque de transparence, monsieur Tahuaitu, alors que nous avons conduit trois séances d'audition par demi-journée la semaine dernière ? Il est dommage que vous n'ayez pas pu, ou pas voulu, y assister. Il me semble par ailleurs que vos reproches manquent quelque peu de cohérence : votre quasi-plaidoyer en faveur d'une nationalisation de la sécurité sociale me semble légèrement en contradiction avec les politiques menées depuis dix ans. Nous sommes, pour notre part, favorables à la régulation, et non pas à la réduction du périmètre des solidarités nationales à laquelle il a été procédé ces dix dernières années par le biais des franchises médicales, de l'augmentation du forfait hospitalier, de la diminution du remboursement de certains médicaments, etc. Ce sont les effets de cette politique que nous payons aujourd'hui. À l'inverse, nous actionnons, nous, tous les leviers qui permettront de favoriser directement l'accès aux soins.

Madame Fraysse, nous devons faire face à une situation de fait : il existe déjà un système de santé à plusieurs vitesses, du fait notamment de l'absence de régulation des prix dans des secteurs tels que l'optique ou le dentaire. Que faire quand la sécurité sociale ne rembourse que 4 % d'un équipement de correction optique ? Notre réponse ne consiste pas à privilégier un seul outil ; nous voulons permettre aux complémentaires de réduire les coûts des soins non régulés. Je le répète : cette proposition n'a pas l'ambition d'être une politique de santé, mais ne pas utiliser cet outil des réseaux de soins reviendrait à priver nos concitoyens de la possibilité de bénéficier de soins moins chers.

Il ne faut pas se tromper de débat : en dépit de tout le temps et l'énergie que notre rapporteure y a consacré, ce texte n'a pas vocation à régir l'accès aux soins dans son ensemble. Il ne résout pas, par exemple, le problème des 8 % de personnes qui n'ont pas de couverture complémentaire. Il s'agit simplement d'une remise à niveau juridique de la mutualité par rapport à la prévoyance et aux assurances.

Le groupe UMP est évidemment tout à fait opposé à cette proposition de loi visant à permettre aux mutuelles de moduler les taux de remboursement à leurs adhérents selon qu'ils consultent ou non un praticien conventionné ou choisissent un établissement de santé conventionné par le réseau de soins, même si les déclarations tenues par Mme Touraine dans Le Figaro de ce matin laissent penser que ce texte va être amélioré.

Quoi qu'il en soit, on ne peut pas envisager de confier de nouvelles responsabilités aux mutuelles sans soulever la question du manque de transparence et d'efficacité de leur gestion. Ainsi les frais de gestion des organismes complémentaires représentent-ils à peu près le triple de ceux de la sécurité sociale.

Cet amendement vise à lutter contre les dépenses excessives des mutuelles dans le domaine du marketing. Celles-ci sont telles qu'elles ont encouru la critique de Gérard Bapt lui-même à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Selon lui, « il serait bon de connaître le montant des frais de marketing organisme par organisme : on pourrait certainement faire des économies dans ce domaine ». Les exemples de manque de transparence ou de mauvaise gestion de certaines mutuelles relatés par la presse sont impressionnants : réserves de plusieurs centaines de millions d'euros, achat de châteaux dans le Bordelais, dépenses de publicité représentant 30 % des frais de gestion, etc. Il y a à l'évidence de grandes marges de progression dans ce domaine, et pas seulement pour les mutuelles étudiantes.

Vous n'aviez pas, monsieur Tian, manifesté la même émotion en 2011 quand les entreprises du médicament avaient acheté de grands encarts dans les journaux pour protester contre le projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament, avant même que nous n'ayons entamé son examen ! Cela avait d'ailleurs choqué M. Xavier Bertrand, qui était d'accord avec moi sur ce point.

Cet amendement n'a aucun rapport avec ce texte. Surtout, il traduit de purs fantasmes, la proposition de loi ne visant qu'à donner une base légale à ce qui existe déjà dans les faits. Ainsi, plus de 60 % des chirurgiens-dentistes ont choisi de conventionner avec des organismes complémentaires. Vos craintes, monsieur Tian, n'ont donc aucun fondement.

Plus grave, vous substituez aux arguments qui vous font défaut des bêtises, voire des propos diffamatoires. Vous indiquez ainsi, dans votre exposé sommaire, en citant un principal syndicat de médecins libéraux, qu'une mutuelle aurait acheté le Château Lacombe, dans le Bordelais, pour 200 millions d'euros. Cela tombe bien : c'est précisément la mutuelle des médecins libéraux ! Quant à la Mutualité française, dont vous dites que c'est le plus gros propriétaire viticole de France, sachez qu'elle a déclaré, par la voix de son président, qu'elle ne possédait pas un arpent de terre et qu'elle a assigné le diffamateur devant le tribunal correctionnel. Je ne peux donc que vous inciter à la prudence !

En conclusion, vos propos n'apportent donc rien au débat et cette proposition de loi est tout à fait pertinente, car elle vise à régulariser une situation de fait.

Le débat porte sur les réseaux de soins, et non sur la fiscalité des organismes complémentaires, pour laquelle la ministre de la santé a annoncé la tenue d'une discussion en 2013, qui portera notamment sur les contrats responsables.

Je rappelle que la fiscalité des mutuelles a été multipliée par huit au cours des douze dernières années et que la publication des frais de gestion des mutuelles sera obligatoire à partir de 2014.

Monsieur Tian, vous préférez polémiquer avec des arguments erronés plutôt que débattre des réseaux de soins. Avis défavorable à cet amendement.

Monsieur Tian, vous tordez la réalité en citant les propos du principal syndicat de médecins libéraux, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), selon laquelle cette proposition de loi viserait à instaurer « un conventionnement individuel des médecins libéraux à des fins tarifaires ». En effet, le tarif concerne le niveau des prestations servies aux assurés, pas les médecins libéraux. Je vous rappelle que toute assurance sert des prestations différentes selon les contrats signés par les assurés. Voilà pourquoi d'ailleurs nous souhaitons la négociation d'un contrat solidaire de base, qui s'imposerait à l'ensemble des organismes complémentaires d'assurance maladie.

Selon le texte qui nous est soumis les mutuelles peuvent « instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l'assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins. »

En permettant d'imposer à un assuré tel ou tel professionnel ou établissement de santé, ce texte met gravement en péril le principe même de la liberté du choix du patient.

Par ailleurs, les réseaux captifs n'ont jamais démontré qu'ils étaient synonymes d'économies et de qualité. Voilà pourquoi mon amendement vise à supprimer l'article unique.

Cette proposition de loi ne met nullement en cause la liberté de choix du patient. Celui-ci sera remboursé par sa mutuelle même si le professionnel de santé qu'il a consulté n'est pas membre d'un réseau de soins. L'objectif poursuivi ne se limite pas à une amélioration du remboursement : il s'agit avant tout de faire baisser des prix.

J'ajoute, monsieur Tian, que l'organisme que vous citez dans l'exposé sommaire de votre précédent amendement relève du code des assurances et non du code de la mutualité.

Je vous invite à lire les déclarations des mutuelles et celles de Mme Touraine parues ce matin dans la presse ! Le ministère de la santé a fait savoir qu'il s'opposerait dorénavant « à un remboursement différencié, sauf pour l'optique et le dentaire », alors que Marisol Touraine avait promis aux mutuelles, lors de leur congrès de Nice fin octobre, de leur accorder ce droit sans restriction !

Monsieur Tian, ni les mutuelles ni la ministre ne font la loi ! Nous discutons d'un texte d'initiative parlementaire !

Pour le conventionnement, un cahier des charges est publié auprès des professionnels de santé, qui restent libres d'y répondre ou non. Sur cette base, un accord tarifaire est créé. Cela permet à l'assuré qui consulte dans un établissement conventionné de supporter un reste à charge très réduit. Si l'assuré consulte un partenaire non conventionné, la prestation de la mutuelle est moindre. Tout cela existe déjà aujourd'hui. Nous pouvons espérer que le développement du conventionnement permettra de faire globalement baisser le reste à charge. C'est tout l'enjeu de cette proposition de loi.

Les réseaux de soins créés par les mutuelles existent en effet, pour certains, depuis la fin des années 90. Plusieurs types de conventionnement existent en fonction des réseaux, et nous pouvons en tirer des enseignements en termes de baisse des coûts et d'amélioration de la qualité des soins.

Je précise que des amendements visent à inscrire dans la loi le principe de liberté de choix du patient, qui n'est pas remis en cause par le fonctionnement des réseaux.

Ce texte n'instaure pas des réseaux de soins fermés, qui existent déjà essentiellement en matière d'optique. Les réseaux sont ouverts ou fermés en fonction du type de professionnels de santé, des territoires et de la démographie. En outre, selon l'Autorité de la concurrence, les réseaux fermés ne créent pas de distorsion de concurrence.

J'ajoute que les réseaux de soins n'ont pas d'impact sur l'implantation des professionnels de santé.

Enfin, votre demande d'évaluation sera satisfaite par un amendement prévoyant la remise au Parlement, par le Gouvernement, d'un rapport sur le bilan des conventions souscrites.

Avis défavorable.

Cet amendement rédactionnel vise à supprimer le terme « toutefois » qui s'articule mal avec la rédaction actuelle de l'article L.112-1 du code de la mutualité. Il a aussi pour objet d'assurer une coordination avec l'article additionnel que nous vous proposerons tout à l'heure.

Nous retravaillerons cet amendement pour le présenter en séance publique.

Cet amendement vise à préciser les grands principes auxquels devront se conformer les réseaux de soins mis en oeuvre par les organismes d'assurance maladie complémentaire, quel que soit leur statut juridique – mutuelle, institution de prévoyance, société d'assurance.

D'abord, le réseau ne pourra porter atteinte au libre choix du patient. Ensuite, il devra reposer sur des critères objectifs, transparents et non discriminatoires de sélection des professionnels.

L'amendement précise également que les organismes complémentaires devront garantir à leurs adhérents une information claire et complète tant sur les caractéristiques des réseaux de soins mis en place que sur l'impact de ceux-ci sur les garanties souscrites.

Afin de ne pas remettre en cause les réseaux de soins existants, il est prévu que les principes énoncés s'appliquent aux conventions conclues ou renouvelées à compter de la date de promulgation de la présente loi.

C'est presque la grande loi à venir ! C'est une véritable litanie de bonnes intentions !

Dominique Tian reproche à cette proposition de loi de porter atteinte à la liberté de choix du praticien par le patient, et il conteste cet amendement qui vise à inscrire dans la loi des principes très simples, au premier rang desquels se trouve justement le libre choix des patients ! J'avoue ne pas très bien comprendre son raisonnement !

La question de la définition des contrats responsables et de la fiscalité des organismes complémentaires a été abordée tout à l'heure, mais cet amendement concerne les réseaux de soins.

Par ailleurs, la loi n'a pas vocation à être une déclaration de principes, et cet amendement n'en est pas une. La disposition selon laquelle « l'adhésion à la convention ne peut comporter de clause d'exclusivité » le prouve, car les conventions comportant de telles clauses pourront être considérées comme nulles.

Madame la rapporteure, vous parlez de critères « objectifs, transparents et non discriminatoires » : ces termes sont-ils suffisamment précis en termes juridiques ?

Ce sont les termes utilisés par l'Autorité de la concurrence dans son avis de 2009 et qu'elle a repris lorsque nous l'avons auditionnée.

Ce sous-amendement vise à préciser que les conventions conclues avec les organismes complémentaires ne pourront porter sur le niveau des tarifs pratiqués par les médecins pour les actes et prestations qui sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre des conventions médicales nationales. Cela devrait rassurer les médecins, et notamment les internes.

Je voterai ce sous-amendement, car il est de nature à rassurer les professionnels. Mais je ne comprends toujours pas pourquoi il faudrait une grande loi sur le même sujet au printemps. Ce texte serait-il à ce point peu satisfaisant qu'il faille y revenir plus tard ?

Monsieur Tian, notre système de soins est construit autour des médecins, qui sont les principaux prescripteurs. Ce sous-amendement a pour but de les rassurer. La PPL n'en sera que plus équilibrée !

Pourquoi cette proposition de loi ne concerne-t-elle pas d'autres prescripteurs comme les infirmiers, les kinésithérapeutes et les sages-femmes, qui pourraient, eux aussi, passer des conventionnements avec les complémentaires santé ?

Par ailleurs, ne pensez-vous pas que votre disposition qui exclut les médecins pourrait être attaquée devant les tribunaux ?

La contractualisation implique un accord des parties.

Les professions que vous évoquez, monsieur Véran, ne sont pas concernées par les dépassements d'honoraires auxquels Mme la ministre a eu le mérite de s'attaquer. Elles n'ont donc pas exprimé leur inquiétude, contrairement aux médecins.

Je suis favorable au sous-amendement. Le périmètre des réseaux de soins a fait l'objet de nombreuses discussions durant les auditions. La logique n'est pas la même selon qu'il s'agit d'un médecin, d'un dentiste ou d'un opticien. Comme l'a dit la présidente, l'intérêt est de faire vivre ce texte. L'amendement sur l'évaluation que nous allons présenter va dans ce sens.

Avis défavorable.

Les deux premiers alinéas de cet amendement sont satisfaits par l'amendement AS 9 que nous venons d'adopter.

Pour ce qui est du troisième alinéa, la remise d'un rapport tous les trois ans par l'Autorité de la concurrence est inutile, car cette dernière peut être sollicitée à tout moment, ce qui a été le cas à plusieurs reprises sur la question des réseaux de soins. Nous préférons un rapport du Gouvernement, comme le prévoit l'amendement suivant.

Cet amendement prévoit qu'à compter du 30 juin 2013 et pour une période de trois ans, le Gouvernement, sur la base de données transmises par les organismes d'assurance maladie complémentaire, établit chaque année un rapport adressé au Parlement qui porte un bilan des conventions souscrites entre, d'une part, une mutuelle ou une union, une entreprise d'assurance ou une institution de prévoyance, et, d'autre part, les professions, établissements et services de santé.

Ce rapport sera une aide très importante dans notre réflexion sur l'accès aux soins. Des réseaux de soins existent déjà et concernent d'autres professionnels de santé. Nous pourrons ainsi évaluer si la mise en concurrence loyale dans certains territoires permet de faire baisser les prix tout en permettant une offre de soins suffisante. Ce rapport constituera un grand rendez-vous dans la perspective d'autres lois.

Je soutiens cet amendement dont je suis également signataire.

Cet amendement vise à modifier le titre de la proposition de loi, qui comporte une ambiguïté. Il s'agit en effet non pas d'autoriser les réseaux de soins mutualistes, qui existent déjà, mais d'en sécuriser le fonctionnement en permettant aux mutuelles de pratiquer des modulations dans les prestations servies aux assurés. En outre, en adaptant des dispositions additionnelles, nous avons élargi son champ, ce qui justifie de compléter son titre.

Il est donc proposé de modifier le titre de la proposition de loi, afin qu'elle s'intitule : « Proposition de loi relative au fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles et aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels de santé ».

Un titre aussi long sera anxiogène pour nos concitoyens ! Pourquoi ne pas simplement intituler ce texte : « Proposition de loi relative aux réseaux de soins mis en place par les mutuelles » ?

L'objectif est de mettre en évidence ce que la commission vient de faire.

C'est à l'image de l'amendement bizarre, qui parle de tout et de rien, adopté tout à l'heure ! Vous allez bientôt figurer au Guinness des records !

Monsieur Tian, je vous rappelle que la loi « HPST » votée par votre majorité en 2009 faisait disparaître le terme « hôpital » du code de la santé publique alors qu'il figurait dans son intitulé ! Par conséquent, épargnez-nous vos remarques !