Séance en hémicycle du 24 octobre 2014 à 15h00

Résumé de la séance

Les mots clés de cette séance

  • chirurgie
  • hôpital
  • hôpitaux
  • médecin
  • médicament
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  • thérapeutique

La séance

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La séance est ouverte à quinze heures.

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L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (nos 2252, 2303, 2298).

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Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, relatives aux dépenses pour l’exercice 2015.

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L’Assemblée a poursuivi la discussion des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie, s’arrêtant à l’article 37.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 219 rectifié.

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Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale prévoit d’identifier les établissements de santé publics ou privés qui contribuent, en coopération avec l’offre de soins ambulatoire et l’offre médico-sociale du territoire qu’ils desservent, à apporter une réponse de premier recours au besoin de soins.

Mais la rédaction actuelle, qui utilise le mot « hôpitaux de proximité » nous paraît susceptible d’exclure les établissements de santé autorisés dans la seule modalité d’hospitalisation à domicile.

La Fédération de l’hospitalisation à domicile, d’ailleurs présidée par une ancienne ministre de la santé, invitait à lever toute ambiguïté en ajoutant les termes « établissements de santé ». En effet, les établissements d’hospitalisation à domicile peuvent être reconnus comme établissements de santé de proximité.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie, pour donner l’avis de la commission.

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La commission a donné un avis défavorable à cet amendement puisque la mention « hôpital de proximité », selon la Fédération de l’hospitalisation avec laquelle nous avons échangé, n’est en rien restrictive. Elle s’adresse en effet à l’ensemble des établissements de santé. Modifier cette dénomination n’entraînerait donc aucun changement particulier.

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La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Avis défavorable.

L’amendement no 219 rectifié n’est pas adopté.

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L’amendement rédactionnel no 605 de M. Olivier Véran, rapporteur, est défendu.

L’amendement no 605, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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Je suis saisi de trois amendements, nos 400, 87 et 401, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 400.

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Les hôpitaux de proximité, autorisés en médecine, pourront exercer l’activité de médecine d’urgence. Cependant, afin de garantir la sécurité des patients, l’article R. 6123-6 du code de la santé publique oblige les établissements autorisés en médecine d’urgence à disposer d’un plateau technique de chirurgie, soit au sein de l’établissement, soit par convention avec un autre établissement. Il faut veiller à l’application de ces dispositions dans les zones de soins fragiles.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 87.

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Cet amendement a fait l’objet de débats en commission, le rapporteur semblant sensible à nos arguments. Les zones dites fragiles souffrent d’un manque de plateaux techniques et d’hôpitaux. En cas d’urgence, il faut pouvoir disposer d’un plateau technique de chirurgie dans des hôpitaux assez éloignés du plateau de référence. Ces cas sont rares mais ils peuvent néanmoins survenir. Le terme « chirurgie » doit donc être ajouté.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 401.

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Il s’agit ici de conforter le financement de petits hôpitaux dits « hôpitaux de proximité », autrefois « hôpitaux locaux », et de les sortir du cadre de la tarification à l’activité, inflationniste en termes d’activité et déstabilisante pour de petites structures.

S’agissant de la chirurgie ambulatoire – je me suis interrogé sur ce point –, si la notion de plateau de chirurgie, fût-elle ambulatoire, entrait dans le dispositif prévu, les établissements concernés passeraient de 200 à 500 : un nombre important d’établissements sortirait donc de la T2A. De plus, le dispositif présenté n’a pas vocation à soutenir la chirurgie de proximité mais bien la médecine de proximité. C’est pourquoi la commission a donné un avis défavorable.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Le Gouvernement émet un avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles excellemment exposées par le rapporteur.

Les amendements nos 400, 87 et 401, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

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Les amendements rédactionnels nos 602 et 601 de M. Olivier Véran, rapporteur, sont défendus.

Les amendements nos 602 et 601, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.

L’article 37 est adopté.

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Je suis saisi de trois amendements, nos 942, 690 rectifié et 463, portant article additionnel après l’article 37 et pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 942 et 690 rectifié sont identiques.

La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 942.

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Cet amendement vise à conforter les expérimentations des « hôtels hospitaliers » – le terme peut être remis en question – et à favoriser leur implantation là où cela est nécessaire sur le territoire. Ces structures d’hébergement pré- et post-hospitalisation doivent contribuer à développer davantage la chirurgie ambulatoire et à favoriser le recours à celle-ci, ainsi qu’à limiter les hospitalisations conventionnelles de longue durée.

Cet amendement, s’il est adopté, leur permettrait de bénéficier d’un financement de leur parc d’exploitation hospitalière par le fonds d’intervention régional et donnerait lieu à un remboursement des nuitées aux patients par l’assurance maladie. En effet, les études sur les dispositifs existants, tels le centre d’accueil Le Laurier rose, à Toulouse ou l’initiative menée avec l’Hôtel Dieu, faisaient état d’une satisfaction des patients extrêmement élevée mais de freins financiers.

Nous croyons que ce dispositif innovant, qui existe à l’étranger, gagnerait à se développer en France. Il permettrait de réduire les hospitalisations, voire d’en supprimer certaines, qui sont inutiles. Les maternités de niveau 2, par exemple, accueillent très tôt des femmes enceintes présentant un risque d’accouchement prématuré.

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L’amendement no 492 fait l’objet de six sous-amendements nos 946 rectifié, 949 rectifié, 970, 976 rectifié, 977 (2e rectif.) et 950 rectifié.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement no 946 rectifié.

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L’idée n’est pas mauvaise, c’est pourquoi ma proposition ne vise qu’à modifier la durée de l’expérimentation. Il s’agit de créer des hôtels à côté de centres hospitaliers. Sans doute les confierez-vous à de grands groupes tels que Formule 1 ou Ibis.

Mais ce projet concerne essentiellement l’ambulatoire. Or, en médecine ambulatoire, 5 à 10 % des patients peuvent nécessiter une hospitalisation lorsque le corps médical estime leur cas trop sérieux pour quitter la structure hospitalière et s’éloigner des soins. Dès lors, pourquoi offrir à ces patients de dormir à l’hôtel ? Ou ils rentrent chez eux, ou ils restent hospitalisés ! Si vous créez une structure hôtelière d’une centaine de chambres, elle devra être remplie, au détriment des lits de l’hôpital.

La proposition constitue donc, non un retour à domicile, mais une sorte de sous-hospitalisation, à proximité d’infirmières et de médecins. Aux États-Unis, des tunnels relient ainsi l’hôtel au centre hospitalier.

En outre, le dispositif serait financé par le fonds de modernisation des hôpitaux, lequel se trouverait amputé pour bâtir des Ibis ou des Formule 1 !

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement no 949 rectifié, à l’amendement no 942.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir le sous-amendement no 970, à l’amendement no 942.

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Le groupe UDI n’est pas opposé à une telle expérimentation. Créer des établissements intermédiaires semble intéressant. Cependant, comment cette offre se distinguera-elle des services de soins et de réadaptation et s’articulera-t-elle avec eux ?

La nouvelle offre doit prendre place dans un mouvement plus vaste de configuration de la carte hospitalière pour mieux organiser l’offre hospitalière sur notre territoire, un sujet qui nous préoccupe de longue date. Nombreux sont ceux qui s’en occupent, ce qui n’empêche pas qu’il faille continuer à y travailler ; sinon, on ajoutera une couche en plus sans réaliser d’économies, car les lits devront être financés, qu’ils soient occupés ou non.

Aussi, ces initiatives doivent impérativement prendre en compte les réalités sociales et sanitaires, non en utilisant la règle à calcul mais en répondant aux situations locales.

Notre amendement pose donc le principe d’une organisation de l’offre hospitalière selon certains indicateurs : besoins de santé identifiés, spécialités sanitaires des populations, contexte géographique des territoires et accès aux soins des zones isolées, engagements et résultats des établissements en matière d’amélioration de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins, coopérations engagées entre établissements au sein d’un territoire de santé.

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Je suis saisi de deux sous-amendements, nos 976 rectifié et 977 deuxième rectification, à l’amendement no 942, pouvant faire l’objet d’une présentation groupée.

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Sous réserve de l’adoption de ces deux sous-amendements, j’apporte un avis très favorable à l’intéressante proposition faite par le rapporteur. Ce projet d’hôtel hospitalier, loin des jeux de mots peu sérieux qu’il a suscité, accompagne le mouvement vers la médecine ou la chirurgie ambulatoire, que nous considérons tous comme nécessaire. Pour cela, des conditions doivent être respectées. Le patient doit par exemple être revu le lendemain par le médecin, et ne pas rester seul, à son domicile, à l’issue d’une intervention.

Naturellement, si un patient a besoin d’être soigné à l’hôpital et d’y rester plusieurs jours, voire davantage, la question de son maintien dans une structure hospitalière ne se pose pas.

En revanche, s’il s’agit d’entrer à l’hôpital le matin et d’en sortir le soir, un lieu d’hébergement peut être recherché, soit parce que la personne soignée vit seule, soit parce qu’elle habite loin de l’hôpital. Des initiatives ont d’ores et déjà été conduites en ce sens. : des équivalents de ces hôtels existent à proximité des hôpitaux dans certaines villes de France. Cependant, un tel hébergement reste à la charge du patient. L’idée est de proposer une expérimentation permettant une prise en charge par la collectivité.

L’initiative est excellente, à la condition que l’expérimentation fasse l’objet d’une évaluation avant une éventuelle généralisation : il faut en effet pouvoir en tirer les leçons, à la fois en termes de coût et d’organisation.

Par ailleurs, je propose que ce rapport d’évaluation soit transmis au Parlement pour en partager largement les enseignements.

Sous réserve de l’adoption de ces deux sous-amendements, je donne donc un avis favorable à l’amendement du rapporteur et un avis défavorable aux sous-amendements de M. Tian et de M. Vercamer.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement no 950 rectifié à l’amendement no 942.

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Le Parlement doit être informé du bilan de cette expérimentation.

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La parole est à M. Olivier Véran pour soutenir l’amendement no 690 rectifié.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 463.

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Je suis défavorable à titre personnel aux sous-amendements nos 946 rectifié et 949 rectifié, qui n’ont pas été examinés par la commission.

Le sous-amendement no 970 n’a pas non plus été examiné par la commission, mais j’y suis également défavorable : le problème de la refonte de la carte hospitalière devra être abordé ultérieurement au cours de l’examen de ce texte et à l’occasion de l’examen du projet de loi santé. En outre, la rédaction définitive de l’article me semble satisfaire votre demande d’ajouts de certaines dispositions.

Je suis évidemment favorable aux deux sous-amendements gouvernementaux nos 976 rectifié et 977 deuxième rectification, bien qu’ils n’aient pas été examinés par la commission, parce qu’ils permettent de compléter le dispositif.

Je suis défavorable enfin au sous-amendement no 950 rectifié de M. Tian ainsi qu’à l’amendement no 463 de M. Vercamer.

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La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

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À l’adresse de M. le rapporteur, et surtout de Mme la ministre, je voudrais me faire l’écho d’une interrogation de la Fédération nationale des établissements d’accueil des familles d’hospitalisés, qui réunit des associations loi 1901, comme le Laurier Rose, animées essentiellement par des bénévoles et en recherche de reconnaissance.

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Ces associations, qui assuraient initialement l’accueil de la famille des malades, hébergent de plus en plus souvent les malades eux-mêmes, accompagnés de leurs familles, auxquelles elles offrent un sas de respiration pendant une ou deux nuits.

Cette mission d’hébergement des malades leur donnera-t-elle le droit de participer à l’expérimentation, et de bénéficier à ce titre du financement prévu – je précise bien qu’il ne s’agirait de rembourser que l’hébergement du malade, et non de sa famille. Ce sont en effet les fonds d’action sociale des caisses primaires d’assurance maladie qui, en dépit de dotations en baisse, prennent en charge le financement des nuitées des familles, et je tiens à saluer leur action.

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C’est un sujet intéressant en ce qu’il se situe à la croisée de plusieurs préoccupations, qu’il s’agisse des hôpitaux de proximité, de la chirurgie ambulatoire ou de la fermeture de lits. J’approuve totalement les propos de mon collègue Vercamer quant à la nécessité d’une refonte de la carte hospitalière. Le coût de ces nouvelles formes d’hébergement doit être compensé par la fermeture de lits hospitaliers.

Je voudrais pour ma part, madame la ministre, vous faire part d’une autre préoccupation, née d’un cas tout à fait particulier. Aujourd’hui, en cas de transfert de l’activité d’un hôpital de proximité comportant des services de chirurgie et d’urgence, les agences régionales de santé, les ARS, imposent que 80 % de l’activité du nouveau site soient assurés en ambulatoire.

Cela peut remettre en cause la viabilité économique à l’établissement, qui reste un hôpital de proximité, puisqu’il ne peut pas maintenir un plateau technique et entretenir un bloc chirurgical, faute d’un nombre suffisant de lits. Le projet de l’établissement n’est pas viable non plus sur le plan médical, les praticiens ne souhaitant pas n’y venir pour ne faire que de l’ambulatoire.

Il ne s’agit pas pour moi de contester la nécessité du virage ambulatoire, que nous considérons tous comme une avancée, mais d’appeler votre attention sur le risque qu’une application trop stricte de ce projet aboutisse à condamner certains hôpitaux de proximité.

Je suis notamment inquiet du sort de la clinique privée Saint-Charles de Roussillon, dont le transfert pose un vrai problème dans un bassin de vie qui compte plus de 100 000 habitants, dont une grande partie sont en difficulté sociale. On devrait procéder à de tels transferts d’activités hospitalières avec la plus grande prudence.

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Cette nécessité de réformer la carte hospitalière est régulièrement rappelée, que ce soit par la Cour des comptes ou par les parlementaires, à l’occasion de l’examen de chaque PLFSS.

Or, alors que nous sommes en train de voter la création de ces nouvelles structures d’hébergement, nous n’avons toujours pas de réponse sur ce sujet. Il faudrait au moins modifier la carte hospitalière là où de telles structures seront mises en place. Comment sinon pourrait-on évaluer cette expérimentation ?

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S’agissant de cet accueil pré- et post-hospitalier, on peut imaginer que ces expérimentations concerneront surtout de grands centres hospitaliers, notamment les CHU, comportant des plateaux techniques de référence. Je pense par exemple à un service de chirurgie de pointe, qui opère des patients dont certains habitent à une centaine de kilomètres : disposer d’un hébergement à proximité de l’hôpital leur permettra de sortir plus rapidement, ce qui réduira d’autant le risque d’infections nosocomiales et les coûts pour l’assurance maladie. C’est pourquoi je ne vois pas de lien avec la carte hospitalière.

Il est vrai, madame la présidente de la commission, qu’il serait intéressant que les structures mixtes, accueillant à la fois des malades et leur famille, puissent entrer dans le dispositif au titre de leur rôle d’hébergement de malades. Cela permettrait de ne pas déstabiliser des structures existantes et qui fonctionnent bien.

Ce qui pose la question plus générale de l’accueil des familles à proximité des hôpitaux. Il existe ainsi des maisons familiales hospitalières, relevant souvent du secteur associatif et du bénévolat. Certaines de ces structures connaissent actuellement des difficultés.

Bien que ces structures ne relèvent pas à proprement parler du dispositif, je reprends à mon compte l’interpellation de Mme la présidente de la commission, pour demander à Mme la ministre qu’une réflexion soit engagée sur cette question importante.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Le problème de la carte hospitalière n’a effectivement aucun rapport avec la mise en place des hôtels. On peut certes considérer que le développement de la chirurgie ambulatoire risque d’avoir un impact sur l’organisation de l’offre de soins, mais il ne s’agit là que de proposer une nouvelle modalité d’accueil et d’hébergement des patients traités en ambulatoire.

La carte hospitalière est en constante évolution puisqu’elle relève des schémas régionaux d’offres de soins, les SROS, qui tiennent compte des besoins. En outre, la loi santé permettra la mise en place de groupes hospitaliers de territoire, qui contribueront également à faire évoluer l’offre de soins.

Les maisons d’accueil au sens strict, madame la présidente, ne relèvent pas de la logique de cette expérimentation, puisqu’il s’agit d’accueillir les familles des malades quand ceux-ci sont hospitalisés. Il peut cependant arriver qu’elles assurent également l’accueil de malades dans les mêmes conditions.

Je propose qu’on envisage cette question en termes, non pas de structures, mais de services rendus, et qu’on examine avec les structures susceptibles d’accueillir les malades pris en charge en ambulatoire comment elles pourraient s’insérer dans le dispositif. Il ne s’agit pas d’exclure a priori telle ou telle structure, mais de répondre à un besoin : celui de l’hébergement extra-hospitalier de patients qui ont fait l’objet d’une prise en charge hospitalière pendant la journée.

Quant au reste, madame la présidente, je tiens à vous rassurer : la situation de ces maisons d’accueil est bien connue du ministère et nous savons que certaines rencontrent des difficultés financières. Nous devons réfléchir avec elles aux moyens de faire évoluer leur modèle économique.

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On ne sait plus trop quelle sera la raison d’être vos « Ibis de proximité », puisque les patients pris en charge en ambulatoire sortent de l’hôpital dans la journée.

La proposition de Mme la présidente de la commission d’intégrer dans l’expérimentation des associations de bénévoles qui accueillent des familles de malades vient encore obscurcir la question. En tout état de cause, la création de ces « Ibis de proximité » devrait normalement se traduire par la fermeture de lits de médecine générale.

En revanche, s’il s’agit d’accueillir les familles, ce n’est pas le même sujet. L’hébergement des familles ne pose pas de problème puisqu’il y a des hôtels à proximité de tous les centres hospitaliers et de toutes les cliniques.

Il existe en outre des établissements de soins de suite, qui permettent de suivre la convalescence du patient.

Nous n’avons pas compris en outre comment ces hôtels seront financés. Par la Sécurité sociale ? Par l’hôpital ?

Et puis que fait-on du SROS ? Faudra-t-il prévoir partout des procédures dérogatoires ?

Je ne serais pas trop rassuré, monsieur Véran, si mon vieux papa malade devait être hébergé dans un Ibis au lieu de rester à l’hôpital.

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Je crois avoir trouvé à quoi serviront ces nouvelles structures : de lieux de stage pour les élèves de l’école des patients, dont la création a été votée tout à l’heure.

Je crois qu’il faut être un petit peu sérieux avec l’argent public.

Les sous-amendements nos 946 rectifié, 949 rectifié et 970, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les sous-amendements nos 976 rectifié et 977 deuxième rectification, successivement mis aux voix, sont adoptés et le sous-amendement no 950 tombe

Les amendements identiques nos 942 et 690 rectifié, sous-amendés, sont adoptés et l’amendement no 463 tombe.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 242.

L’amendement no 242, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement no 779.

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Pour lutter contre les déserts médicaux, on a institué le système des praticiens territoriaux. Le texte prévoit déjà un encadrement par convention des dépassements d’honoraires, sans fixer de limites. Nous, nous considérons qu’il faut fixer un plafond à ces dépassements. On est dans un cadre dans lequel les praticiens territoriaux bénéficient déjà d’une incitation.

D’un autre côté, à cause du désert médical, ils pourraient être incités à pratiquer des dépassements d’honoraires. Plutôt que de laisser cela à la négociation, nous proposons de fixer un plafond qui nous paraît réaliste : 40 % au-delà du tarif conventionné.

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Avis défavorable de la commission. Le nouveau dispositif, contrairement à celui des praticiens territoriaux de médecine générale, est ouvert non seulement aux primo-installants, mais aussi aux médecins qui sont déjà en exercice. À ce titre, il a été ouvert au secteur 2.

Nous en avons discuté en commission : les contraintes qui sont imposées pour bénéficier en retour des avantages sociaux inclus dans ce dispositif des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire sont d’assurer et d’installer une offre de soins qui perdure dans un territoire sous-doté. L’objectif est bien de lutter contre les déserts médicaux. Il y a en plus une demande de modérer les dépassements d’honoraires lorsqu’il y en a. Aller au-delà de ce qui a été déterminé dans la convention médicale dans le cadre du contrat d’accès aux soins paraît excessif.

Il y a encore d’autres règles : nous allons y venir bientôt. Avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je donne un avis défavorable, mais je voudrais indiquer dans quel cadre s’inscrit la démarche du Gouvernement.

Nous sommes confrontés à des territoires dans lesquels nous manquons de professionnels de santé et de médecins en particulier. C’est pourquoi, il y a deux ans, vous avez voté la mise en place des praticiens territoriaux de médecine générale.

Ce sont de jeunes médecins qui bénéficient d’une double incitation à s’installer dans des territoires désertifiés. D’une part, une garantie financière, qui consiste, si jamais ils avaient des difficultés, à leur assurer un revenu de praticien. D’autre part, un avantage maternité ou paternité, sachant que les femmes, chez les professionnels de santé, n’ont pas de congé maternité en temps normal.

Ce dispositif fonctionne et fonctionne bien. Il a permis d’installer près de quatre cents jeunes médecins dans des territoires qui n’en avaient plus. On constate qu’il manque des spécialistes. La question a donc été : pourquoi ne pas faire la même chose ?

Nous prévoyons donc des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire, mais avec une seule incitation et non les deux dont bénéficient les médecins généralistes : pas de revenu minimum garanti, mais l’avantage maternité ou paternité.

En contrepartie, qu’attendons-nous du professionnel ? Qu’il s’installe pour une durée minimale, trois ans, et qu’il pratique des honoraires qui soient responsables, raisonnables, choisissez le mot que vous voulez.

Dans le texte que nous vous proposons, nous renvoyons à un décret. Celui-ci va fixer une limite à ne pas dépasser. Il me semble que nous devrions pouvoir travailler sur ce qu’il y a dans le contrat d’accès aux soins, puisqu’il fixe des limites à ne pas dépasser en matière d’honoraires. Depuis la mise en place de ces contrats, nous constatons une baisse progressive des dépassements d’honoraires. Il y a donc là un levier résultant de la négociation conventionnelle qui nous paraît utile.

Je vous indique l’esprit dans lequel le Gouvernement travaille. Le décret n’est pas élaboré, mais tel est l’esprit dans lequel je compte avancer.

Je vous demanderais volontiers de retirer votre amendement. En tout cas, vous voyez que la préoccupation qui est la vôtre est celle du Gouvernement. Des éléments plus précis seront apportés par voie réglementaire.

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Je vous remercie pour ces explications et j’accepte de retirer l’amendement. En contrepartie, le Gouvernement pourra-t-il me tenir informé de l’évolution du dossier et des pratiques réelles ?

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Bien sûr.

L’amendement no 779 est retiré.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 166.

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C’est un amendement de clarification qui a été adopté en commission. Il vise à recentrer la liste des engagements en matière de prévention, de coordination et de permanence des soins. C’est ce que je disais tout à l’heure : la liste des engagements demandés aux médecins pour bénéficier du système du PTMA paraissait un peu excessive au regard du pendant incitatif. Nous simplifions donc le dispositif.

L’amendement no 166, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 82 et 268.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 82.

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Nous venons d’évoquer le principe du praticien territorial de médecine générale. On sait qu’environ deux cents ont pris position sur le territoire.

On veut maintenant créer un outil complémentaire avec le praticien territorial de médecine ambulatoire. C’est effectivement différent, puisqu’il ne s’agit plus d’une primo-installation. Il ne s’agit donc plus uniquement de jeunes, mais aussi de médecins spécialistes ou généralistes exerçant déjà quelque part. Vous créez un nouveau contrat pour d’autres médecins et c’est une bonne chose.

Les femmes bénéficieront du congé de maternité et tout cela est nettement positif.

Le problème, comme on l’a vu avec l’amendement précédent, est qu’on veut déjà bloquer ce système, en imposant à des médecins qui seraient en secteur 2 des tarifs non seulement modérés, mais en fait limités.

Vous allez, je crois, prendre un décret. Celui-ci, à notre sens, ne doit pas fixer la limite de dépassement. Soit il s’agit de médecins qui ont déjà signé un contrat d’accès aux soins : dans ce cas, la modération existe, puisqu’elle entre dans la philosophie de ces contrats. Soit il s’agit de médecins spécialistes, du secteur 2, qui n’ont pas signé de tels contrats : il y a d’autres moyens, en particulier le tact et la mesure. Il faut essayer de leur expliquer qu’ils ont intérêt à signer le contrat d’accès aux soins : ce n’est pas une tare, au contraire, il y en a déjà des milliers. À ce moment-là, il ne faut pas que nous ayons un décret qui soit contraignant.

Toute contrainte sera contre-productive et il serait dommage de créer un outil qui ne serait pas accepté.

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La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement no 268.

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Avis défavorable de la commission. Il ne s’agit pas de contraintes, mais d’un cadre réglementaire dans une relation contractuelle. Si vous ne définissez ni dans la loi, ni par décret, le cadre contractuel s’agissant de la modération des dépassements d’honoraires, vous ôtez toute possibilité pour l’agence régionale de santé de briser le contrat, si d’aventure les clauses n’étaient pas respectées.

Les amendements identiques nos 82 et 268, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

L’article 38, amendé, est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 244.

L’amendement no 244, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 897.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Il a pour objectif de favoriser la diffusion du nouveau contrat. Dans sa rédaction actuelle, le dispositif exclut toute possibilité de cumul avec les aides démographiques qui existent déjà et qui sont réservées aux professionnels exerçant dans les zones sous-denses, ce qui paraît restrictif.

Pour inciter les médecins à s’installer en zone de montagne, l’amendement vise à prévoir des possibilités de cumul avec le bénéfice des aides conventionnelles existantes.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Nous avions discuté en commission de l’opportunité de cumuler les aides pour les médecins de montagne et je me réjouis que la ministre dépose un amendement que nous n’aurions pas pu déposer en tant que parlementaires. Un avis évidemment favorable.

L’amendement no 897 est adopté.

L’article 39, amendé, est adopté.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement no 262.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Il vise à insérer un alinéa ainsi rédigé : « Cette subvention est modulée par application d’un coefficient multiplicateur N, défini comme le rapport entre le montant total des actes et prestations remboursables divisé par le montant total du chiffre d’affaires de la structure, considéré pour l’année N - 2. »

Au moment où le budget de l’assurance-maladie est de plus en plus contraint, il convient de moduler la subvention en fonction de la part des actes remboursables réalisés par rapport à l’activité totale de la structure, qui inclut les dépassements et les actes non remboursables.

Cette mesure permettra d’affecter les subventions sur le secteur des actes remboursables par l’assurance-maladie sans affecter les centres de santé qui assurent leur mission première d’accès à tous les soins.

Cette mesure rétablit l’équité avec les professionnels de santé libéraux, qui subissent ce mécanisme de modulation de leurs avantages sociaux depuis 2006.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

De nouveau, c’est un débat que nous avons eu en commission. Il est vrai que la question que vous soulevez est sensible. Je vous avais indiqué ma sensibilité pour tenter d’apporter une réponse. Une mission de l’Inspection générale des affaires sociales a porté sur les centres de santé. Il y a des négociations conventionnelles en cours qui portent sur la rémunération au sein des centres de santé : elles doivent notamment permettre d’améliorer l’accès aux soins dentaires dans les centres spécialisés. Une mesure législative, à cette étape-là, me paraît prématurée. C’est pourquoi je donne un avis défavorable.

L’amendement no 262, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 405.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Il s’agit d’un amendement particulièrement intéressant, puisqu’il vise à exonérer partiellement de cotisations retraite les médecins qui exerceraient en zone sous-dense.

En effet, il faut rappeler que le cumul emploi-retraite permet de répondre aux défis de la pénurie médicale. Le gisement reste considérable, mais beaucoup de médecins sont rebutés par le paiement de cotisations à la CARMF, qui n’ouvrent pas droit à prestation : ils cotisent, mais ne peuvent en bénéficier, puisqu’ils sont déjà à la retraite.

Il y a aujourd’hui 10 578 médecins retraités, âgés de 65 à 70 ans, sans activité, qui pourraient participer à l’offre de soins et qui pourraient répondre, au moins en partie, aux difficultés rencontrées dans certaines zones.

C’est donc un amendement tout à fait intéressant qui permettrait à des retraités de continuer à avoir une activité sans être pénalisés.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Avis défavorable, comme l’an dernier et comme il y a deux ans, sur cet amendement, puisqu’il s’adresse à des médecins qui, par définition, ont liquidé l’ensemble de leur pension de retraite.

Comme l’a dit la ministre, un certain nombre de dispositions existent dans les déserts médicaux en faveur notamment des jeunes médecins qui ont vocation à exercer dans la durée : c’est là-dessus que nous mettons le paquet.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

D’habitude, je suis tenace, mais cette fois je n’ai pas re-signé cet amendement, alors que cela fait quatre ans que je l’ai déposé en première et en deuxième lecture. M. Bapt, à chaque fois, me soutenait, Mme Orliac me soutenait, et puis le Gouvernement – les Gouvernements – n’ont pas accepté ce principe. Je crois que c’est une erreur.

M. le rapporteur dit qu’il y a d’autres incitations : oui, il y en a d’autres, mais il est certain qu’on se prive de plusieurs centaines de médecins retraités qui seraient peut-être d’accord pour exercer. Ce qu’ils ne veulent pas, c’est payer des cotisations à perte : les cotisations ne leur rapportent aucun point. Ils ont effectivement liquidé leur retraite. Ils paieraient les URSSAF, ils paieraient les impôts ; mais payer des cotisations de retraite pour rien les désole et ils préfèrent rester chez eux.

On se prive de l’éventualité de quelques centaines de médecins retraités, en âge de pouvoir encore exercer, car certains trouvent que la retraite n’est pas agréable et ont envie de reprendre une activité. Il est dommage de s’en priver.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Loin de moi, madame la ministre, l’idée de vouloir contredire votre optimisme quant à l’action que vous menez en faveur des praticiens territoriaux et contre les déserts médicaux – je sais malheureusement en tant qu’élu ce que sont ces derniers.

Malgré les dispositions que vous avez prises voilà quelques mois, nous rencontrons des difficultés considérables pour faire venir des praticiens.

Je le dis sans vouloir bien évidemment mettre en cause la qualité de la formation des personnes qui souhaitent venir s’installer chez nous, mais un certain nombre de médecins formés en Roumanie qui veulent s’installer, et je souhaiterais savoir si vous disposez de statistiques sur ces praticiens qui viennent travailler dans des déserts médicaux – avec d’ailleurs des difficultés que chacun peut comprendre.

Bien souvent, de surcroît, ils s’installent pour six mois puis ils repartent – parfois, aussi, nul ne vient… – en raison de la complexité de la situation.

Or, cet amendement permettrait à des médecins déjà implantés sur les territoires de continuer à exercer avec un coût ridicule pour la collectivité.

Sincèrement, je ne comprends pas votre entêtement à refuser une exonération de charges alors que vous êtes prêts à payer 4 000 euros mensuels à des médecins afin qu’ils s’installent dans les déserts médicaux. J’aimerais que l’on m’explique pourquoi un tel entêtement. Est-ce parce qu’il s’agit de l’une de nos propositions ou parce que vous refusez toute solution ?

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Merci de me donner la parole, monsieur le président, pour ce qui sera ma journée « ronchon ».

Je suis assez d’accord avec cet amendement et je vais vous dire très simplement pourquoi, tout comme je suis d’accord avec les actions belles et efficaces qui ont été menées pour inciter les jeunes médecins à s’installer.

En revanche, une question de zonage territorial se pose.

Il existe certes un zonage rural, mais je parlerai d’expérience puisque j’exerce encore un peu la médecine au pied d’immeubles, en ZUS, où l’on souffre souvent d’un cruel manque de médecins.

De vieux praticiens veulent bien rester pour continuer à travailler auprès de patientèles difficiles et mener des combats qui le sont tout autant.

Des dizaines d’entre eux viennent cependant me voir en me disant qu’ils arrêtent faute de pouvoir exercer longuement en raison de leur santé ou de leur vie familiale, mais aussi parce qu’ils doivent payer plus de cotisations à la CARMF qu’ils ne gagnent d’argent : « Christian, monsieur le maire, excuse-moi mais je m’en vais », m’annoncent-ils.

Il faudrait tout de même réfléchir à ce problème sans aucun dogmatisme. Je ne pense pas que ces médecins veuillent s’enrichir : ils veulent continuer à travailler parce qu’ils ont conscience de la demande de santé.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Il devrait donc être possible d’orienter notre politique vers ces deux axes, ce ne serait pas complètement ridicule.

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La parole est à Mme Valérie Boyer, puis, nous passerons au vote.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Notre collègue Christian Hutin vient de décrire très concrètement la situation que j’ai exposée en présentant cet amendement.

Puisque Bérangère Poletti n’a pas eu la parole, je me ferai son porte-parole pour signaler qu’elle connaît dans les Ardennes bon nombre de médecins en situation de burn-out qui seraient ravis de recevoir l’aide de médecins retraités.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Le même problème se pose en Indre-et-Loire mais je vois que la ministre s’en désintéresse.

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Franchement, monsieur le président, madame la ministre, si un quart des 10 578 médecins retraités âgés de 65 à 70 ans exerce une petite activité ou reste en pleine activité, nous y gagnerions en termes d’offre de soins et même pour favoriser la transmission avec les jeunes médecins qui s’installent.

Il faut agir sur les deux bouts de la chaîne et ne pas pénaliser les praticiens qui souhaitent avoir une activité supplémentaire en leur faisant payer l’intégralité de leurs cotisations à la CARMF.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

C’est du bon sens, cela n’ôte rien à personne et ne présente que des avantages.

Madame la ministre, je crois qu’il serait de bonne politique de demander la sagesse sur cet amendement. Je suis en effet certaine que les députés de votre majorité le voteraient volontiers car il est frappé au coin du bon sens. Notre éminent collègue Jean-Pierre Door le défend d’ailleurs avec raison depuis quatre ans.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je souhaite répondre aux interpellations qui sont venues de tous les bancs, aussi bien celles de M. Hutin que de l’opposition.

Il n’est pas question, pour le Gouvernement, de choisir entre les jeunes ou les moins jeunes praticiens.

Nous choisissons d’accompagner l’installation des jeunes médecins parce que nous faisons l’hypothèse que le lieu où ils vont commencer leur carrière constitue un élément important. Nous menons donc des actions dans leur direction.

Refusons-nous pour autant que des médecins expérimentés et retraités puissent contribuer à la politique de soins ? La réponse est non.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Cela implique-t-il de les exonérer des cotisations vieillesse ? Je dis les choses très simplement : nous leur appliquons les mêmes règles qu’à l’ensemble de ceux qui cumulent emploi et retraite.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Il n’existe pas de différence entre les médecins et les autres professionnels…

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

… alors même que les médecins ont bénéficié de soutiens en termes de cotisations sociales de la part de l’assurance maladie tout au long de leur carrière, ce qui n’est pas le cas pour d’autres professionnels.

Encore une fois, nous nous situons dans le cadre du dispositif de cumul emploi-retraite.

Vous vous préoccupez d’une catégorie mais nous nous préoccupons aussi de l’ensemble de la situation de la Sécurité sociale.

Quel est l’enjeu des débats que nous avons eus dans cet hémicycle autour de l’avenir de nos régimes de retraite ?

Il est possible d’avoir une activité lorsque l’on est à la retraite et donc de gagner de l’argent en plus – ce qui est très bien, nous ne nous y opposons pas – mais lorsque la retraite a été liquidée, le retraité continue de contribuer à la solidarité nationale sans que cela ne leur apporte de points complémentaires.

Ce qui vaut pour les médecins vaut pour l’ensemble des Français et l’ensemble des professions.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

J’insiste sur ce point.

C’est pourquoi, je le répète, je suis défavorable à l’adoption de cet amendement, avis qui avait d’ailleurs été celui du précédent gouvernement, sans doute pour les mêmes raisons.

L’amendement no 405 n’est pas adopté.

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Cet article prévoit de renforcer et de simplifier le fonctionnement du Fonds d’intervention régional, le FIR, et va dans le bon sens, l’objectif étant de permettre aux ARS de soutenir les actions de transformation du système de santé via ce Fonds dans une logique de lisibilité et de simplification.

La restructuration des missions du FIR en quatre axes stratégiques dans le cadre de ce PLFSS conforte la coordination des parcours et favorisera des améliorations en ce sens.

Néanmoins, je me permets de le dire ici, on peut regretter que ce Fonds soit annuel et non pluriannuel, ce qui peut limiter son effet structurant.

À l’avenir, il serait aussi possible d’imaginer qu’une partie de ce Fonds puisse servir de point d’appui au secteur médico-social pour mener des expérimentations sur les territoires grâce à un fléchage permettant de réserver un pourcentage préalablement déterminé et limité.

Par exemple, on pourrait ainsi imaginer expérimenter des dispositifs « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie », les PAERPA, pour des personnes en situation de handicap.

J’ai d’ailleurs évoqué ce sujet dans le cadre de la discussion générale et je souhaite appeler à nouveau l’attention de la ministre sur cette possibilité d’utiliser le FIR, à hauteur d’un pourcentage qui reste à définir, afin de soutenir des actions de transformation dans le secteur médico-social.

J’ai également évoqué deux autres outils – sur lesquels je reviendrai tout à l’heure – que sont les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, et les enveloppes financières.

C’est là un sujet sur lequel nous devrions pouvoir continuer de travailler.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 600 rectifié.

L’amendement no 600 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 35.

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Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2015 organise une refonte des fonds d’intervention régionaux comme Mme Carrillon-Couvreur vient de le dire.

Si cette réorganisation nous semble souhaitable, il est aussi important de préciser le périmètre des FIR.

Cet amendement vise donc à identifier clairement l’offre sanitaire et médico-sociale à domicile comme entrant dans le champ du FIR.

Ainsi, il s’inscrit dans la droite ligne des évolutions prévues par la loi d’adaptation de la société au vieillissement et des orientations de la stratégie nationale de santé, en permettant aux établissements et services de santé tel que les centres de santé infirmiers intervenant majoritairement à domicile, les structures d’hospitalisation à domicile ou d’autres types de services d’entrer expressément dans les missions des FIR.

Cette question est également l’occasion pour moi, madame la ministre, de vous demander encore une fois de bien vouloir nous préciser le montant exact du FIR et la façon dont il est réparti entre les différents établissements. Enfin, est-il possible d’obtenir la liste de ceux qui en ont bénéficié ?

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Avis défavorable, monsieur le député, votre amendement étant pleinement satisfait par le texte.

En effet, rien n’empêche, au contraire, que les missions que vous appelez de vos voeux soient remplies et financées par le biais du FIR.

Vous avez interpellé Mme la ministre, et peut-être vous répondra-t-elle, mais le montant exact du FIR figure dans l’annexe du projet, comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire en commission.

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Je profite de la discussion de cet amendement pour insister sur le fait que la prévention figure au nombre des missions du FIR définies autour de quatre axes.

Précisément, il me semble opportun de se pencher encore plus, dans le cadre de la prévention, sur l’éducation thérapeutique du patient.

Voilà quelques années, un rapport a été présenté à l’Assemblée nationale et adopté à l’unanimité.

Nous avons alors constaté que, s’agissant des maladies chroniques, l’éducation thérapeutique du patient était bénéfique à ce dernier puisque l’on note moins de poussées aiguës, que son confort de vie est bien plus important et, enfin, que cela coûte moins cher aux caisses de Sécurité sociale.

L’amendement no 35, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.

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Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 66 et 569.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 66.

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Nous proposons de supprimer les mots « et médico-sociale » à la fin de l’alinéa 11.

En effet, le fonds d’intervention régional a été créé par versement de différentes sources de financement des établissements de santé.

L’extension du périmètre de ce fonds aux structures médico-sociales sans augmentation de l’enveloppe financière hypothèque la réalisation des projets initiés par les établissements de santé afin d’améliorer la qualité des soins et l’efficience de leur organisation.

Ceci est notamment le cas en ce qui concerne l’amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé, antérieurement financée par les CLACT, les contrats locaux d’amélioration des conditions de travail, réservé aux établissements de santé.

Cet amendement vise à garantir le caractère opérationnel du fonds d’intervention régional en préservant sa capacité de financement d’actions ciblées.

Là aussi, nous sommes garants de la bonne utilisation des fonds publics.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 569.

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Mes chers collègues, j’espère que la population nous entend et constate combien Mme la ministre repousse systématiquement tous les amendements de l’opposition, comme si nous ne pouvions pas avoir d’idées, et de bonnes idées !

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Partons en vacances ensemble, de temps en temps !

Sourires

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Sans doute, surtout lorsque Mme la ministre me regarde avec ces yeux qui, s’ils étaient des fusils… Enfin, bref !

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C’est vous qui nous accusez de ne pas avoir de bonnes idées !

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Le présent amendement vise à garantir le caractère opérationnel du fonds d’intervention régional en préservant sa capacité de financement d’actions ciblées.

La réforme du champ d’application du FIR – qui s’étend à l’amélioration des conditions de travail dans les structures médico-sociales – nous inquiète alors que l’objectif initial du FIR, madame la ministre – j’aime bien lorsque vous me regardez comme cela ! – est de traiter des priorités.

Les établissements devront-ils en supporter les coûts ? Qui financera tout cela ? J’espère en tout cas que ce ne seront pas ces derniers car ils sont d’ores et déjà surchargés par les coûts que vous instaurez dans toutes les lois à venir.

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L’amendement étant mal placé au sein de l’article, il ne signifie en l’état absolument rien.

Les amendements identiques nos 66 et 569, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

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La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 225.

L’amendement no 225, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 60.

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Comme l’amendement no 66, l’amendement no 60 tend à supprimer les mots « et médico-sociales », mais cette fois-ci à l’alinéa 13. L’objectif est toujours le même : préserver l’efficience, l’organisation et la qualité des soins des établissements de santé. On souhaite ainsi garantir le caractère opérationnel du fonds d’intervention régional, en préservant sa capacité de financement d’actions ciblées. L’exposé sommaire de cet amendement est le même que celui de l’amendement no 66.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 406.

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Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

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Ces amendements, eux, sont à leur place dans l’examen de l’article.

Je me suis adressé au ministère, comme nous en avions convenu en commission, et j’ai obtenu confirmation auprès de ses services que l’extension proposée par le présent alinéa ne concerne que l’amélioration des conditions de travail des personnels des structures médico-sociales, dont le financement est fixé dans le cadre de l’ONDAM. Avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

Les amendements identiques nos 60 et 406 ne sont pas adoptés.

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Je suis saisi par M. Olivier Véran, rapporteur, d’un amendement rédactionnel, no 592.

L’amendement no 592, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 498.

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Une fois n’est pas coutume, je vais défendre ma région. Cet amendement vise à s’assurer que la répartition des crédits du FIR soit équitable entre les territoires. Je représente une région, le Nord Pas-de-Calais, où le taux de mortalité est très supérieur à la moyenne nationale et où l’espérance de vie pour les hommes y est de trois ans inférieure. Or cette région ne touche malheureusement que 5,7 % de l’enveloppe, alors qu’elle représente 6,5 % de la population française.

La situation sanitaire de la région Nord-Pas-de-Calais est dramatique, et la presse locale ne cesse de s’en faire l’écho. Dans cette région traditionnellement industrielle, avec les mines, la sidérurgie, le textile et ses colorants, la situation sociale est extrêmement difficile. Et pourtant, le Nord reçoit systématiquement moins de crédits par habitant que les autres régions, et pas seulement en matière de politique de santé : c’est le cas aussi pour la politique de la ville et dans d’autres domaines. Je suis en train de faire une étude comparative au niveau départemental.

Je voudrais m’assurer, par cet amendement, que la répartition des crédits du FIR, à laquelle nous travaillons, sera équitable et prendra en compte les besoins de chaque région, ainsi que le critère démographique. Je ne demande pas à ce que le Nord-Pas-de-Calais reçoive plus que les autres, mais seulement qu’il soit traité comme les autres. Du reste, ce qui est vrai du Nord-Pas-de-Calais l’est sûrement aussi de quelques autres régions, car la répartition des crédits n’est pas homogène.

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Il me semble qu’une répartition plus équitable de ces crédits entre les territoires s’impose, surtout à une époque où l’on parle beaucoup d’égalité ou d’équité de traitement.

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Votre remarque, monsieur Vercamer, me paraît tout à fait pertinente, et une réflexion est d’ailleurs en cours pour déterminer les principes et les clés de répartition du FIR. La commission a émis un avis défavorable à votre amendement, précisément parce que cette réflexion est actuellement en cours. Il paraît donc prématuré de voter cet amendement en l’état. Mais je répète que votre préoccupation est intéressante et que nous la partageons.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je partage moi aussi votre préoccupation, monsieur Vercamer, mais, comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, certains des crédits du FIR sont déjà répartis en fonction de critères de santé publique, et donc pondérés en fonction des régions. Votre région, dont les indicateurs de santé publique sont dégradés par rapport à d’autres, bénéficie donc déjà de dotations supplémentaires. Cette ventilation, ou cette pondération, ne s’applique certes qu’à une partie des critères d’affectation du FIR, mais cela signifie tout de même que votre revendication est déjà en partie satisfaite. La réflexion que nous avons engagée consiste à voir comment nous pouvons aller plus loin et tenir compte encore davantage des réalités locales dans la répartition de ce fonds.

J’entends votre préoccupation, mais je vous répète que nous tenons déjà compte du problème que vous soulevez lorsque nous répartissons les crédits. Je n’ai plus ces chiffres sous la main, mais j’ai déjà eu l’occasion d’évoquer le montant des ressources supplémentaires dont bénéficie votre région. C’est pour cette raison que j’émets un avis défavorable à votre amendement.

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Vous devriez accepter cet amendement : je vous rappelle que l’élue importante du secteur s’appelle Martine Aubry.

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Il faut dire qu’elle n’a pas la cote en ce moment !

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Mais c’est une bonne amie de Mme la présidente !

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Je ne voudrais pas créer des problèmes entre la majorité et Mme Aubry, qui est maire de Lille, la capitale régionale, mais je maintiens mon amendement, car il me semble utile de rappeler dans la loi l’importance de l’équité territoriale.

L’amendement no 498 n’est pas adopté.

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Je suis saisi par M. Olivier Véran, rapporteur, d’un amendement rédactionnel, no 591.

L’amendement no 591, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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Je suis saisi de trois amendements, nos 59, 407 et 91, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 59 et 407 sont identiques.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 59.

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Notre système de santé doit reposer sur des valeurs de transparence, d’équité, et de citoyenneté.

Si la mise en oeuvre du fonds d’intervention régional en 2012 constitue une démarche facilitant une approche globale du financement de notre système de santé, elle a rendu plus opaques les conditions d’allocation de ressources et les bénéficiaires de celles-ci. En ces temps où le Gouvernement souhaite assurer la transparence financière totale dans un souci de restauration des comptes publics – du moins l’espérons-nous – il est grand temps que les agences régionales de santé publient, établissement de santé par établissement de santé, les fonds qu’elles affectent.

Du reste la loi organique relative aux lois de finances du 1er août 2001 a intégré dans les finances de l’État un principe de sincérité budgétaire visant à la transparence financière. Il est étonnant que les finances sociales, près de quinze ans plus tard, ne s’inspirent toujours pas de ce principe. Cet excellent amendement, que vous ne manquerez pas d’adopter, propose d’y remédier en insérant, après la première phrase de l’alinéa 17 de l’article 40 : « Les budgets annexes sont publiés au recueil des actes administratifs de la région. »

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 407.

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Je partage totalement le point de vue de Valérie Boyer. Cette demande est formulée de manière récurrente au sein de la commission des affaires sociales, notamment par notre collègue Isabelle Le Callennec, qui pose la question depuis deux ans sans obtenir aucune réponse. Ce débat aurait dû avoir lieu en commission, mais puisque nous sommes passés rapidement dessus, nous demandons à présent solennellement à Mme la ministre, dans cet hémicycle, de nous donner une réponse. Il est impensable que nous n’en ayons pas eu depuis deux ans : un minimum de transparence s’impose !

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 91.

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Le fonds d’investissement régional est une innovation qui a été introduite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale il y a quelques années. Nous l’avons sanctuarisé, et il conviendrait peut-être d’augmenter encore le fonds global, dont le montant dépasse 3 milliards d’euros. Nous en avons débattu longuement au moment où nous avons évoqué les ORDAM, les objectifs régionaux d’assurance maladie, et nous avions alors exprimé notre préférence pour le FIR.

Mais, dans un souci de transparence, nous souhaiterions qu’un rapport détaille l’utilisation qui est faite de ces crédits chaque année. Nous connaissons déjà la répartition des fonds, région par région, mais il conviendrait de connaître également leur répartition établissement par établissement, à la fois au niveau des missions d’intérêt général, les MIG, et des aides à la contractualisation, ou AC. Les choses peuvent varier d’un département à l’autre et d’un établissement à l’autre, or nous avons tous intérêt à gagner en transparence et à ce que les élus, ou les responsables du domaine social dans nos départements et nos régions, aient accès à toutes ces données.

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Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?

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Vous avez totalement raison : il est extrêmement important de savoir comment l’ARS répartit le FIR, établissement par établissement, et même association par association, pour revenir à ce qui a été dit ce matin.

Or il se trouve que le recueil des actes administratifs en préfecture, disponible sur internet, donne la liste détaillée des crédits du FIR attribués par l’ARS, établissement par établissement, et même association par association. Ce que vous demandez ne relève pas de la loi, mais du règlement, et c’est déjà tout à fait satisfait par la pratique, comme je vous l’avais dit en commission. Avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Avis défavorable.

Les amendements identiques nos 59 et 407 ne sont pas adoptés.

L’amendement no 91 n’est pas adopté.

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Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 65, 408 et 924.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 65.

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Toujours dans le même esprit que mes amendements précédents, il s’agit d’ajouter, après la troisième phrase de l’alinéa 18 de l’article 40, la phrase suivante : « Le directeur général de l’agence régionale de santé publie chaque année la liste et les montants des actions financées au titre du fonds, par établissement et par objet. »

J’ignorais que l’on pouvait déjà avoir accès à la répartition des crédits établissement par établissement. Si l’on dispose de la même liste objet par objet, je retire mon amendement.

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Alors nous sommes très contents et je retire mon amendement.

L’amendement no 65 est retiré.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 408.

L’amendement no 408 est retiré.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 924.

L’amendement no 924 est retiré.

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Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 63, 409, 567 et 925.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 63.

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Il me semble que nous sommes dans le même cas de figure.

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Je ne sais pas. C’est à vous de me le dire, madame Boyer, car je ne peux pas retirer vos amendements sans votre accord.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 409.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 567.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 925.

Les amendements identiques nos 63, 409, 567 et 925 sont retirés.

L’article 40, amendé, est adopté.

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Je suis saisi par M. Olivier Véran, rapporteur, de huit amendements rédactionnels, nos 598, 597, 596, 588, 589, 587, 595 et 594.

Les amendements nos 598, 597, 596, 588, 589, 587, 595 et 594, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.

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Je suis saisi d’un amendement de la commission des affaires sociales, no 167 qui fait l’objet de plusieurs sous-amendements du Gouvernement, nos 978, 980 et 979.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement.

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Le forfait innovation a été créé en 2008. En 2014, sous l’impulsion de l’actuelle ministre de la santé, il a pu servir deux fois, alors qu’il n’avait pas encore servi depuis sa création. Il permet de financer à titre exceptionnel des dispositifs particulièrement innovants en direction des établissements de santé.

La rédaction actuelle de l’article, selon l’avis de la commission, avait tendance à complexifier l’accès au forfait innovation, en dépit de la remarque que je viens de formuler, puisqu’il fallait que les dispositifs répondent à des critères d’intérêt médico-économiques majeurs. Pour cette raison, nous avons proposé de supprimer le terme « majeurs ».

Je précise que, pour des raisons tenant au respect de l’article 40, l’amendement ne prévoit pas l’extension de la prise en charge des frais aux centres de santé et aux maisons de santé. Je laisse la parole à la ministre pour qu’elle présente ses sous-amendements.

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Je suis saisi par le Gouvernement de trois sous-amendements, nos 978, 980 et 979, pouvant faire l’objet d’une présentation groupée.

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Il s’agit de trois sous-amendements techniques, dont l’un répond précisément à l’objectif évoqué à l’instant par le rapporteur d’extension du dispositif aux centres de santé.

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Madame la ministre, êtes-vous favorable à l’amendement du rapporteur ?

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Favorable, sous réserve de l’adoption des sous-amendements.

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Quel est l’avis de la commission sur les sous-amendements ?

Les sous-amendements nos 978, 980 et 979, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L’amendement no 167, sous-amendé, est adopté.

L’article 41, amendé, est adopté.

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Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 125, 223 et 643.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 125.

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Cet amendement porte sur un sujet important. L’inscription au remboursement d’un médicament et le taux de participation de l’assuré sont actuellement déterminés par le service médical rendu, SMR, et son prix par le niveau d’amélioration du service médical rendu, ou ASMR.

Nous vous proposons, et nous en avons déjà débattu avec celles et ceux qui s’intéressent au sujet, en particulier Mme Lemorton et M. Bapt, dans le but d’améliorer la lisibilité et la prise en compte de la valeur ajoutée ou du progrès thérapeutique, d’élaborer, avec le concours de la Haute autorité de santé, un index thérapeutique relatif unique, qui évaluerait l’intérêt clinique d’un nouveau médicament par comparaison avec l’existant.

L’enjeu est surtout d’apprécier une quantité d’amélioration de l’efficacité, éventuellement pondérée par le constat d’une tolérance différente. L’index, ou indicateur unique, ITR, serait défini sur plusieurs niveaux. Cela permettrait de donner des indications uniques pour la décision de remboursement et la fixation du prix.

Le système serait plus simple et plus lisible. Et, dans un souci de cohérence, on vous proposerait de remplacer ou de fusionner les terminologies actuelles dans un indicateur unique : l’index thérapeutique relatif.

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La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement no 223.

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Je ferai suite aux propos de M. Door, l’amendement que je présente étant identique. Il s’agit d’enrichir l’apport de la médico-économie à la prise en charge des produits de santé.

La valeur d’un produit de santé ne peut plus être mesurée simplement en fonction de son efficacité thérapeutique, mesurée par l’ASMR. Elle doit aussi prendre en compte une dimension collective puisque cette valeur, et notamment le retour sur investissement pour le producteur, va dépendre de l’évolution du marché de ce produit.

Cet amendement a également l’intérêt de nous permettre de dépasser la contradiction qui existe à l’heure actuelle entre les missions des différentes agences chargées de l’autorisation, de l’évaluation et de la fixation du prix d’un produit de santé.

En effet, depuis la réforme de juin 2011 qui faisait suite à l’affaire du Mediator, la mission de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – l’ANSM – a été enrichie. Avant de délivrer une autorisation de mise sur le marché, elle ne se contente plus d’évaluer un produit par rapport à un placebo, ce qui mesure le service médical rendu brut. Nous avons beaucoup insisté pour que l’évaluation se fasse en renforçant le recours à des essais comparatifs, et Mme la présidente de la commission a joué un rôle prépondérant dans la prise en compte de cette préoccupation.

Aujourd’hui, en procédant à des évaluations par comparaison avec un autre produit de la même classe thérapeutique, l’ANSM évalue déjà l’ASMR, ou amélioration du service médical rendu. Or l’évaluation de l’ASMR est la mission traditionnelle de la Haute autorité de santé, et le Comité économique des produits de santé se fonde sur ces évaluations pour fixer le prix des médicaments.

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La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement no 643.

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Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

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Nous avons débattu de cette question en commission. Le remplacement du SMR et de l’ASMR, qui déterminent le prix d’un médicament, par le critère unique de l’intérêt thérapeutique relatif aurait du sens, et des travaux sont en cours en ce sens.

Je remercie les auteurs de ces amendements d’avoir retiré les dispositifs médicaux du champ d’application de la mesure par rapport à la version qui avait été présentée en commission.

Il existe sans doute un problème avec l’ASMR tel qu’il est pensé aujourd’hui. En théorie, l’ITR pourrait être une bonne évolution de l’ASMR parce qu’il permettrait de mesurer de façon plus adéquate la plus-value thérapeutique d’un médicament par rapport à un autre.

Mais l’adoption de cet amendement en l’état provoquerait – peut-être pas un « Big Bang » pour l’industrie pharmaceutique et les malades comme nous l’avions dit en commission – mais tout au moins un bouleversement. Du jour au lendemain, un grand nombre de médicaments pourraient se voir déremboursés, ce qui serait évidemment problématique pour les malades. Du côté de l’industrie pharmaceutique, cette mesure changerait énormément la donne de façon assez brutale. D’ailleurs, la HAS reconnaît elle-même qu’il faudra plusieurs années pour mettre en place un critère ITR applicable dans de bonnes conditions.

Je note aussi que l’ITR est inapplicable pour les médicaments pédiatriques, la cancérologie ainsi que les maladies orphelines. Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable à ces amendements.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Ces amendements soulèvent une question extrêmement importante : celle de l’évaluation des produits de santé, et en particulier des médicaments. Nous voyons bien que nous arrivons au bout de la logique qui repose sur les critères du service médical rendu.

La Haute autorité de santé défend un autre principe d’évaluation depuis un certain temps et selon diverses manières, celui de l’intérêt thérapeutique relatif. Elle a elle-même mené des tests pour évaluer si cet intérêt thérapeutique relatif fonctionnerait, et ces tests ne se sont pas révélés très concluants.

La réflexion doit se poursuivre avec la Haute autorité de santé, et d’autres. Nous avons souhaité qu’un rapport de l’IGAS évalue si ce nouveau mécanisme d’ITR pouvait remplacer les critères d’évaluation qui existent aujourd’hui. Le rapport de l’IGAS a conclu que le dispositif n’était pas entièrement satisfaisant, et il préconisait de nouvelles investigations, qui sont en cours.

Un nouveau rapport a donc été commandé à l’IGAS pour savoir dans quelles conditions nous pourrions passer des mécanismes d’évaluation actuels à un autre type de mécanismes, qu’ils s’agisse de l’index thérapeutique relatif, sous une forme aménagée, ou d’autre chose.

Ce rapport sera remis dans quelques semaines et, sur la base de ses préconisations, je serai en mesure, avant la fin de l’année, de saisir les différentes autorités en place pour leur demander de faire des propositions.

Aujourd’hui, nous ne pouvons pas aller immédiatement vers l’index thérapeutique relatif parce que tous les produits de santé ne sont pas concernés, en particulier les dispositifs médicaux. De plus, il est difficile, à partir de ce critère, de fixer un taux de remboursement ou de prendre en compte l’évaluation médico-économique.

Nous devons donc voir comment progresser, au-delà des arguments avancés par le rapporteur, pour avoir un système stable au moment où nous le mettrons en place, afin d’offrir à l’industrie pharmaceutique la visibilité et la stabilité nécessaires.

J’entends les préoccupations que vous exprimez, et je partage l’idée que nous arrivons au bout de la logique actuelle. Nous commençons à voir dans quelle direction aller. Mais la seule alternative construite proposée, cet index thérapeutique relatif, ne répond pas à ce jour aux objectifs. J’insiste sur le fait que la Haute autorité de santé elle-même a procédé à des tests qui se sont révélés très problématiques et préoccupants. Je vous demande donc de retirer ces amendements, à défaut de quoi je serais amenée à donner un avis défavorable.

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La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

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Il est vrai que nous sommes attachés à ce concept depuis la loi de 2011, alors qu’il n’avait encore pas encore pris le nom d’ITR. Je rappelle que c’est la majorité actuelle – alors dans l’opposition – qui avait défendu un amendement, accepté par M. Xavier Bertrand, afin d’introduire la notion de comparateur lorsqu’un nouveau médicament était évalué.

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Ce gouvernement acceptait les amendements de l’opposition, lui !

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Je rappelle toutefois que nous avions dû porter cet amendement pendant trois ans, jusqu’à ce que l’affaire du Mediator montre que nous avions raison depuis 2008 et la discussion du PLFSS pour 2009. La comparaison d’un nouveau médicament à l’existant est importante, la ministre s’est clairement exprimée à ce sujet, et nous serons vigilants sur les conclusions des travaux qui sont menés. Un chiffre le démontre : pour 70 % des médicaments évalués, le service médical rendu est important. Mais lorsque l’on mesure l’amélioration du service médical rendu, ces médicaments obtiennent une note de 5, ce qui signifie qu’ils n’apportent pas d’amélioration par rapport à l’existant.

Il faut donc vraiment travailler sur cette question, ne serait-ce que pour les prescripteurs. Dans le panel thérapeutique qui s’offre à eux contre une pathologie, il est parfois compliqué de savoir si un médicament figurant dans la même classe thérapeutique est un médicament de première intention, de deuxième intention ou de troisième intention. L’exemple que tout le monde connaît ici, c’est l’hypercholestérolémie. Pour les médecins, il est parfois compliqué de savoir ce qu’il faut prescrire. Bien sûr, il y a les référentiels de la Haute autorité de santé, mais quand un nouveau médicament arrive, c’est un peu compliqué.

Madame la ministre, je crois que vous avez compris la démarche de l’ITR. J’ai compris qu’il y avait des classes thérapeutiques pour lesquelles il était difficile de bousculer l’industrie pharmaceutique en modifiant radicalement les outils à sa disposition. Je suis donc prête à retirer cet amendement, que j’ai cosigné, et nous serons vigilants lors de la discussion du PLFSS pour 2016.

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Nous partageons l’analyse de la ministre, de la présidente de la commission et du rapporteur : ce système doit évoluer. Mais la seule certitude que nous ayons, c’est que nous n’avons pas le temps. Nous n’avons pas le temps du fait de l’innovation thérapeutique. Nous l’avons vu cette année avec le financement des traitements contre l’hépatite C qui ont été classés ASMR 2, alors que compte tenu du fait qu’il n’y avait aucun médicament pour cette pathologie, il aurait pu être classé ASMR 1. Mais puisque ces évaluations déterminent le prix, le classement se fait malheureusement aussi en fonction du prix que l’on est prêt à payer pour un médicament.

Cela étant, quelles que soient les pistes choisies – index thérapeutique relatif ou autre –, il faudra absolument prendre en compte les économies que feront réaliser ces innovations pour évaluer le prix des médicaments ou des nouvelles technologies. Car ce qui est en question aujourd’hui, c’est bien sûr la détermination du prix de l’ensemble des médicaments, quelle que soit leur classe thérapeutique, mais surtout l’évaluation et le prix de l’innovation thérapeutique dans notre pays.

La vraie question des années à venir est là, et elle va se poser très rapidement. C’est pourquoi je ne suis pas d’accord avec M. le rapporteur lorsqu’il déclare que nous avons deux ou trois ans devant nous. Nous n’avons pas deux ou trois ans, il faut le faire très rapidement.

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J’ai bien entendu la ministre, le rapporteur et la présidente de la commission. Vous dites avoir mis trois ou quatre ans pour obtenir satisfaction ; nous-même évoquions hier le problème des suites données aux travaux de la MECSS, et nous nous demandions s’il était utile de poursuivre ses travaux, mais je ne souhaite pas revenir dessus.

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Vous avez obtenu raison au bout de trois ou quatre ans, j’espère donc que nous obtiendrons raison s’agissant des amendements de la MECSS – tenue par M. Morange – que nous avons vainement défendus hier.

Pour en revenir aux amendements en discussion, il me semble, à force de réfléchir au sujet, que la HAS, que nous avons créée il y a quelques années, a un rôle médico-économique qui doit être conforté. C’est peut-être la seule autorité indépendante ayant un rôle médico-économique qui comprend des experts et des scientifiques. Elle peut fournir des indications utiles tant pour la décision de remboursement que pour la fixation du prix et l’intérêt thérapeutique. Elle peut donc fournir les fameux référentiels.

Je suis pour que la chaîne de décision parte de Haute autorité de santé vers le Comité économique des produits de santé, puis jusqu’à l’assurance maladie qui pourra rembourser selon les décisions qui auront été prises. Les prescripteurs ne demandent que cela : ils veulent être confortés par une autorité indépendante qui siège au sommet plutôt qu’être administrés. Ce serait le cas si une autorité indépendante était placée au sommet de la pyramide.

Dans ce cas, l’intérêt thérapeutique relatif devient évident, parce que ce serait décidé en haut lieu par cette autorité. J’ai compris que cela demanderait un certain temps, et que la ministre a demandé des études. Je souhaite que tous les résultats soient connus l’année prochaine, pas dans trois ans comme dans le cas des préconisations de la MECSS. À cette condition, j’accepte de retirer mon amendement.

L’amendement no 125 est retiré.

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Les explications de Mme la ministre montrent que son action va tenir compte de la nécessaire évolution du système d’évaluation de l’intérêt médical, et de son impact médico-économique, dans les prochains temps. Je ne pense pas que ce soit une question de mois.

Je veux retracer l’histoire de l’enrichissement des fonctions de la HAS en matière médico-économique. La première innovation s’est produite dès 2006, avec la création d’une première commission d’évaluation des stratégies de santé, qui favorisait déjà l’intégration des bonnes pratiques. En 2010 a été créée la commission d’évaluation économique et de santé publique. En 2012, le Parlement a voté le principe d’évaluation médico-économique, qui vient d’être mise en oeuvre en 2013. Nous avons donc un peu de temps.

La difficulté à mettre en place une régulation d’ensemble du coût des produits de santé est déjà traitée de manière structurelle dans ce PLFSS pour 2015. Je pense, madame la ministre, que vous êtes déterminée à aller jusqu’au bout de cette réforme. Je retire donc bien volontiers mon amendement, avec l’accord de Mme Lemorton, qui l’a cosigné.

L’amendement no 223 est retiré.

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Qu’en est-il de votre amendement no 643, monsieur Claireaux ?

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J’ai bien entendu les arguments de Mme la ministre, mais je ne suis pas à l’origine de cet amendement : c’est pourquoi je le maintiens.

L’amendement no 643 n’est pas adopté.

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La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement no 782.

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Cet amendement rejoint les préoccupations qui viennent d’être exprimées à propos de l’ITR. Il nous permettrait peut-être d’y voir un peu plus clair dans le fonctionnement des ASMR.

Comme l’avaient déjà souligné la Cour des comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale de 2004 et la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale en 2008, on peut regretter qu’il n’existe toujours pas de liste des médicaments classés par niveau d’ASMR. Le bilan d’activité de la commission de la transparence n’est pas détaillé. Il est donc impossible, à ce jour, de connaître la contribution de chaque catégorie de médicaments, notamment celle des médicaments sans amélioration du service médical rendu, à l’accroissement des remboursements. Dans un but de transparence et d’analyse des remboursements de médicaments selon leur ASMR, et afin de mieux préparer la réforme que la ministre appelle de ses voeux, le présent amendement propose qu’une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR soit établie par la HAS.

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Certes, monsieur Roumegas, votre proposition est moins « big-banguesque »…

Sourires

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…que celle relative à la question de l’ITR, mais je propose de ne pas rouvrir notre discussion autour de l’ASMR. La commission a donné un avis défavorable à votre amendement.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis. Monsieur le député, le débat que nous venons d’avoir montre que nous sommes engagés dans une procédure de réévaluation de la façon d’apprécier le service médical rendu par les médicaments et les produits de santé. Votre amendement ne s’inscrit pas dans cette démarche, mais à côté, car c’est dans le cadre du système actuel que vous proposez des aménagements. Au fond, le Gouvernement est engagé dans une démarche plus radicale – ce n’est peut-être pas le mot qui convient –, qui porte un changement plus important.

Je vous demande donc de retirer votre amendement. À défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

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Je me félicite de ce qui vient d’être dit : nous nous engageons dans une meilleure évaluation ou dans une réévaluation des médicaments. À mon sens, la proposition de M. Roumegas n’est pas contradictoire avec cette démarche,…

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…car le travail engagé pourra tout à fait déboucher sur la liste dont il parle. Je soutiendrai donc cet amendement, s’il est maintenu.

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Je remercie Mme Fraysse pour son intervention. Cependant, la démarche de réévaluation dans laquelle nous nous engageons devrait permettre de mieux connaître, même sans que mon amendement soit adopté, la façon dont les médicaments sont remboursés en fonction des ASMR. J’espère en tout cas que cette question fera partie des travaux réalisés par le Gouvernement. Au vu de ce que Mme la ministre vient de déclarer, j’accepte de retirer mon amendement.

L’amendement no 782 est retiré.

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La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement no 783.

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La ministre me répondra sans doute qu’il s’agit d’une démarche parallèle à celle qui est déjà prévue. Mais, après tout, on ne sait pas quand aboutira cette réforme ! En attendant, nous faisons donc une proposition en vue d’améliorer la lisibilité des décisions qui sont prises, sans l’aspect de big-bang dont parlait M. Véran. Nous proposons de modifier l’évaluation du SMR pour y intégrer le critère d’intérêt de santé publique, qui rejoint d’ailleurs un peu la notion d’ITR. À titre provisoire, cela pourrait être une solution.

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Monsieur le député, vous proposez d’indiquer dans la loi que l’évaluation du SMR repose sur un critère d’intérêt de santé publique répondant à plusieurs principes.

S’agissant de « l’impact sur l’état de santé de la population » et de la « réponse apportée à un besoin de santé publique », ce critère est satisfait. En effet, lorsque la HAS attribue un SMR, elle prend déjà en compte le caractère préventif d’un médicament ainsi que son intérêt pour la santé publique.

Quant à « l’impact économique sur le système de santé », que vous souhaitez également prendre en compte, il me semble que cette dimension médico-économique relève aujourd’hui davantage de l’ASMR que de la fixation du médicament. Nous revenons donc à la discussion que nous avons eue précédemment sur la refonte du système SMR-ASMR.

Pour toutes ces raisons, je vous propose de retirer votre amendement.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis.

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Monsieur le rapporteur, madame la ministre, je crois que vous avez compris notre souci. Compte tenu de vos déclarations et en espérant que ce dossier avancera rapidement, nous acceptons de retirer notre amendement.

L’amendement no 783 est retiré.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 410.

L’amendement no 410, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 168.

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Il s’agit de reprendre, dans la nouvelle rédaction de l’article L. 162-1-17 du code de la Sécurité sociale, une formulation existant déjà dans la version actuelle de cet article.

L’amendement no 168, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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L’amendement no 585 de M. Olivier Véran est rédactionnel.

L’amendement no 585, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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Je suis saisi de quatre amendements, nos 201, 84, 124 et 503, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 201.

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L’article 42 met en place une contractualisation autour d’objectifs d’amélioration de la pertinence des soins et de maîtrise du nombre de prescriptions non pertinentes, pouvant aller jusqu’à la mise sous accord préalable de certains actes. Là encore, on tend davantage le bâton que la carotte.

Nous sommes d’accord sur le fait que les actes délivrés doivent être pertinents. Mais les professionnels de santé doivent pouvoir donner leur avis sur l’élaboration – je ne parle pas des conclusions – du plan régional d’amélioration de la pertinence des soins régional décidé par l’ARS. Il est impératif de prévoir une concertation.

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Monsieur Door, puis-je considérer que les amendements nos 84 et 124 ont été défendus ?

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 503.

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Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?

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La commission avait donné un avis favorable à l’amendement no 201 de M. Door ; il était question d’en rediscuter en séance et d’interpeller les services du ministère. Dites-moi si je me trompe, monsieur Door, mais je crois que des négociations et des discussions ont commencé avec le ministère, afin de réfléchir au meilleur système de concertation possible à l’échelle régionale. La conférence régionale de la santé et de l’autonomie – CRSA –, dont il était question, regroupe pas moins de 100 personnes, alors qu’il faut privilégier la souplesse dans la concertation au niveau régional, vous en conviendrez. Je vous propose donc d’en reparler lors de la prochaine lecture et, à ce stade, de retirer votre amendement.

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Quel est votre avis sur les autres amendements présentés par M. Door ?

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je comprends bien la préoccupation exprimée par M. Door, qui consiste à envoyer un signal aux professionnels de santé afin de les assurer qu’ils sont partie prenante du processus.

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Le processus ne se fait pas contre eux, mais avec eux !

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

En effet, monsieur Door, il ne se fait pas contre eux, ni même à côté d’eux, mais avec eux. J’entends bien la préoccupation que vous exprimez. Elle rejoint d’ailleurs l’objectif de la démarche que nous engageons : votre amendement est donc en partie satisfait.

Ceci dit, le dispositif que vous proposez alourdirait très considérablement le système : je n’y suis donc pas favorable. Néanmoins, dans la mesure où je comprends la préoccupation qui est la vôtre, comme l’a dit le rapporteur, je propose que nous élaborions, d’ici la deuxième lecture, une nouvelle rédaction de votre amendement qui permette la mise en place d’un système plus souple, plus réactif, moins lourd. Je vous demande donc de retirer votre amendement no 201, en prenant l’engagement de retravailler ensemble à une nouvelle rédaction.

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Quel est votre avis sur les amendements nos 84 et 124, madame la ministre ?

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

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L’amendement no 124 allait dans le même sens. Nous proposions que les professionnels de santé, représentés par les unions régionales de professionnels de santé, ainsi que les conférences régionales des présidents des commissions médicales d’établissement, afin d’associer les praticiens hospitaliers, puissent donner leur avis.

Comme l’a dit le rapporteur et comme vous venez de le confirmer, madame la ministre, nous avons commencé à discuter avec votre cabinet. Il semble que nous allions dans un sens positif. En commission, nous avions obtenu un avis presque favorable – je ne dis pas totalement favorable. Je ne souhaite qu’une chose : que nous puissions rédiger un amendement commun, qui pourrait être déposé par la ministre en deuxième lecture.

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Je retire donc mes amendements, monsieur le président.

Les amendements nos 201, 84 et 124 sont retirés.

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Retirez-vous également votre amendement no 503, monsieur Vercamer ?

L’amendement no 503 est retiré.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 123.

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Je ne peux pas retirer vos amendements d’autorité, mon cher collègue ! C’est à vous de me le dire.

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C’est bien dommage que vous ne puissiez pas le faire vous-même, monsieur le président !

Sourires.

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Vous êtes attentif, monsieur le président, et vous avez raison : nous avons achevé la discussion commune des amendements précédents, et l’amendement no 123 traite d’un tout autre sujet. Merci à vous aussi, monsieur le rapporteur, de m’avoir fait signe !

Il s’agit de remettre la Haute Autorité de santé en amont du processus, puisque c’est elle qui procède aux évaluations médico-économiques et délivre les avis d’efficience. L’indépendance de cette institution est reconnue. Nous devons donc faire référence aux référentiels établis par la HAS pour la définition par les ARS de leur plan d’action pluriannuel régional. Là encore, il faut que les ARS s’emparent des décisions de la Haute Autorité de santé.

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Monsieur le député, cette disposition traitant de la pertinence des soins a un double niveau de ciblage. Le premier niveau vise un nombre important d’établissements : il s’agit d’un ciblage basé sur des objectifs qualitatifs d’amélioration de la pertinence des soins. Le second niveau vise un nombre plus restreint d’établissements, qui présentent des écarts importants à la moyenne régionale ou nationale.

En introduisant à l’alinéa 13 la notion de « proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé », et ce dès le premier niveau de ciblage, votre amendement conduirait à réduire de façon considérable la portée de la mesure, notamment sur le volet qualitatif.

En outre, la rédaction de l’amendement supprime le terme « notamment », ce qui restreint encore davantage les critères qui pourraient être retenus dans le ciblage des établissements.

Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable à cet amendement.

L’amendement no 123, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 579 rectifié.

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Le présent amendement vise à lever toute ambiguïté et à confirmer que le plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins couvre également l’aspect relatif à la pertinence du recours à l’hébergement. La question se pose pour un certain nombre d’établissements.

L’amendement no 579 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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Je suis saisi de trois amendements, nos 495 rectifié, 54 et 411, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 54 et 411 sont identiques.

La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 495 rectifié.

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L’article 42 vise à promouvoir la pertinence des prescriptions et des actes. L’article L. 162-2 du code de la Sécurité sociale consacrant le principe de liberté de prescription des médecins, les établissements de santé ne disposent d’aucun moyen d’interférer dans la pratique des médecins ni d’encadrer leurs prescriptions.

Afin de permettre au contrat d’amélioration de la pertinence des soins de produire des effets concrets sur l’évolution des prescriptions, il est nécessaire de responsabiliser les médecins libéraux, prescripteurs de soins, en les associant à la réalisation des objectifs du contrat.

De même, afin de conférer une valeur incitative à l’atteinte des objectifs contractuels par les médecins prescripteurs, il est proposé de systématiser, dans le cadre des contrats d’amélioration de la pertinence des soins, les conventions de rémunération sur objectifs de santé publique.

L’article 42 propose que les ARS mettent en place un plan régional annuel de pertinence des soins. Si les établissements ont des résultats différents des moyennes régionales et nationales, ils seront mis sous surveillance via un contrat tripartite ARS-AMO-établissement.

La raison pour laquelle je propose de supprimer les sanctions prévues dans le présent article est que l’approche punitive n’est pas la plus appropriée. Il me semble nécessaire de faire un peu de pédagogie auprès des acteurs concernés, c’est-à-dire les médecins dont les actions ont une incidence sur la performance des établissements.

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La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 54.

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Par cet amendement, je propose moi aussi de supprimer les sanctions prévues à l’article 42.

En effet, cet article, en ce qu’il permet une sanction en cas de non-atteinte d’objectifs quantitatifs ou de refus de signature du contrat, pourrait conduire les établissements de santé à refuser de dispenser certains actes ou traitements pouvant s’avérer nécessaires à la bonne prise en charge des patients.

Dès lors, les sanctions prévues risquent de faire échec à l’objectif recherché d’amélioration de la pertinence des soins, alors même que les mécanismes prévus aux articles L. 162-22-18 et L. 162-22-7 du code de la Sécurité sociale permettent de sanctionner les soins médicalement non justifiés.

C’est pourquoi je propose de supprimer les sanctions prévues au présent article.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 411.

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Claude Greff et Valérie Boyer l’ont dit, il faut que les médecins libéraux intervenant dans les établissements de santé soient associés à la réalisation des objectifs du contrat. S’ils ne signaient pas le contrat, cela rendrait les choses beaucoup plus difficiles pour l’établissement.

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Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?

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Je suis un peu gêné. Il me semble que Mme Boyer s’est trompée d’amendement. Peu importe, je vais y répondre.

La question soulevée est une vraie bonne question : comment créer de l’émulation autour de l’enjeu de la pertinence des soins auprès des équipes médicales dans les établissements de santé ? La pertinence des soins n’est pas qu’une affaire de relation contractuelle entre un directeur général d’ARS et un directeur général d’établissement. Elle se situe à l’échelle médicale et doit être pensée au niveau de l’équipe, voire du service hospitalier.

En revanche, il est un point sur lequel je ne vous suis pas. Si les médecins libéraux étaient obligés de signer le contrat au sein de l’établissement de santé, ainsi que vous le proposez dans vos amendements, vous les exposez au risque de pénalités, si d’aventure les critères de pertinence n’étaient pas remplis. Je ne suis pas certain que cela corresponde à votre logique que d’exposer les médecins libéraux à des pénalités financières si les critères de pertinence ne sont pas remplis. Je vous invite donc à retirer ces amendements.

Il existe une forme de rémunération sur objectifs de santé pour les médecins libéraux y compris en établissement de santé, nous en avions parlé en commission.

S’agissant de la pertinence à l’échelle médicale, je crois aux vertus de la formation médicale continue, de l’évaluation, de la discussion et de l’interaction entre pairs. C’est davantage à ce niveau qu’on sera efficace plutôt qu’au niveau contractuel.

Avis défavorable, donc.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable également.

L’amendement no 495 rectifié n’est pas adopté.

Les amendements identiques nos 54 et 411 ne sont pas adoptés.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 412.

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Dans la continuité des amendements précédents, je propose de compléter l’alinéa 15 de l’article 42 par la phrase suivante : « Lorsque des professionnels de santé libéraux interviennent dans l’établissement de santé, ils sont appelés à la signature dudit contrat. » Cela me paraît tout à fait important.

L’amendement no 412, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 502.

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Le présent amendement prévoit que le contrat pluriannuel d’objectifs et de gestion conclu entre l’ARS et l’établissement de santé comprenne obligatoirement des objectifs chiffrés de développement de chirurgie ambulatoire ainsi qu’un calendrier de mise en oeuvre pluriannuelle.

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Vous avez raison, monsieur le député. La pertinence des soins telle qu’elle est conçue dans le dispositif actuel comporte précisément un volet qui vise à développer davantage la chirurgie ambulatoire. Votre demande dans ce domaine est donc satisfaite par la rédaction du texte. Je vous suggère de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Oui, ces objectifs peuvent être inscrits dans les contrats. Chaque établissement aura des objectifs chiffrés. Votre demande est satisfaite, monsieur le député. À ce titre, je vous demande de retirer votre amendement. Dans le cas contraire, j’émettrais un avis défavorable.

L’amendement no 502 est retiré.

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Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 64 et 413.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 64.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 413.

Les amendements identiques nos 64 et 413, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

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Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 62 et 414.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 62.

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L’amendement vise à supprimer l’alinéa 21 de l’article 42. En effet, cet article, en ce qu’il permet une sanction en cas de non-atteinte des objectifs quantitatifs ou de refus de signature du contrat, pourrait conduire les établissements de santé à refuser de dispenser certains actes ou traitements pouvant s’avérer nécessaires à la bonne prise en charge des patients.

C’est pourquoi je propose de supprimer les sanctions prévues à cet article.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 414.

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Cet amendement est identique. Il vise à supprimer l’alinéa 21 pour éviter les sanctions prévues à l’article 42.

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Avis défavorable. Les pénalités, qui ne sont pas des sanctions, ne concerneraient que les établissements de santé qui auraient refusé de s’intégrer dans une démarche contractuelle avec l’ARS pour davantage de pertinence des soins.

Les amendements identiques nos 62 et 414, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

L’article 42, amendé, est adopté.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 415, portant article additionnel après l’article 42.

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La réorganisation de l’offre de soins doit constituer une priorité de la stratégie nationale de santé comme l’a indiqué tout à l’heure M. Véran, ainsi que la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2013. Cela suppose de développer la chirurgie ambulatoire, domaine dans lequel la France reste très en retard, et de réduire parallèlement les surcapacités en chirurgie conventionnelle. Il convient de mobiliser et de responsabiliser les directeurs généraux d’ARS sur cet objectif stratégique, ce qui ne veut pas dire qu’il faille construire des hôtels Ibis juste à côté des services de chirurgie ambulatoire.

Sourires.

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Si vous aviez été « a-tiantif » ce dont je ne doute pas, aux échanges que nous avons eus sur la pertinence des actes (Rires), vous sauriez qu’il est prévu de développer l’ambulatoire et que votre volonté politique très forte d’accompagner l’ambulatoire, ce qui est très favorablement accueilli de ce côté de l’hémicycle, est pleinement satisfaite par la rédaction de l’article.

Je me demande du reste, monsieur Tian, pourquoi vous n’avez pas voté le dispositif innovant des hôtels hospitaliers.

Sourires.

L’amendement no 415, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 170, portant article additionnel après l’article 42.

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Créer de l’émulation autour des équipes médicales sur le principe de plus de pertinence des soins nécessite probablement d’investir dans la formation médicale continue, dans l’interaction entre pairs, etc. Pour une fois, le rapporteur demande un rapport afin de savoir comment encourager le développement de la pertinence des actes à l’hôpital et mieux savoir qui prescrit quoi à l’hôpital ? On a évoqué en commission la limite du système du répertoire partagé des professionnels de santé, RPPS, et le peu de visibilité qu’en a l’assurance maladie. Bref, plusieurs chantiers s’ouvrent à nous.

Mais au moins la question de la pertinence des actes a été inscrite dans l’agenda public par ce Gouvernement, ce dont on peut se féliciter.

L’amendement no 170, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, inscrit sur l’article.

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Je tenais, monsieur le président, à dire tout le bien que je pense de cet article – une fois n’est pas coutume –…

Sourires.

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…relatif à l’inscription de certains dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations –LPP. Je me réjouis que vous mettiez en place des contrôles plus stricts pour ce qui concerne les génériques dans le domaine des dispositifs médicaux.

Les laboratoires pouvaient jusqu’à présent inscrire librement des dispositifs médicaux sur la ligne générique de la LPP. Mais en ce cas, il n’y avait aucun contrôle, celui-ci n’étant effectué que si le laboratoire procédait à une inscription en nom de marque.

Permettez-moi, à ce point, de vous adresser un petit avertissement, si je peux me le permettre. Lorsque l’on contraint trop les prix, on pousse aux délocalisations et à la fabrication de ces dispositifs hors de nos frontières. Et dans ce cas, la qualité n’est plus au rendez-vous, pas plus que la conformité.

S’agissant des dispositifs médicaux, la délocalisation est facile. C’est donc une bonne chose que cet article prévoit un contrôle renforcé. Mais pour ce qui est des médicaments, soyons prudents : à trop baisser le prix des génériques, vous risquez de pousser les laboratoires génériqueurs à délocaliser, ce dont risque de pâtir la qualité des génériques, voire la santé publique. Et malheureusement, là, le contrôle sera beaucoup plus complexe.

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Je tenais à dire tout le bien que je pensais de cet article, tout en invitant à être prudent quant à l’avenir du prix du médicament dans notre pays.

L’article 43 est adopté.

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La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 807 rectifié, portant article additionnel après l’article 43.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

L’amendement que je vais vous présenter est un peu technique. Dans le cadre du plan d’action en faveur du développement du marché des médicaments génériques, il s’agit d’élargir le répertoire des groupes génériques de médicaments dont la substance active est d’origine végétale – nous parlons des médicaments à base de plantes.

La possibilité de créer de tels groupes a été introduite à l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012, soit à l’automne 2011. Cet amendement permet d’élargir les critères retenus alors pour créer les groupes génériques de médicaments à base de plantes. Il s’agit notamment d’éviter que le procédé utilisé pour l’extraction des plantes soit un frein à la création de ces groupes.

Par ailleurs, afin de renforcer la sécurité du dispositif, il est ajouté un critère qualitatif afin que la substitution par le pharmacien garantisse le même niveau de qualité du médicament délivré et une forme pharmaceutique identique.

L’amendement no 807 rectifié, accepté par la commission, est adopté.

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Sur les amendements identiques nos 305 et 447, je suis saisi par le groupe de l’Union des démocrates et indépendants d’une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 305.

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Cet amendement vise à permettre la substitution des médicaments administrés par voie inhalée à l’aide d’un dispositif, tout en prenant en compte la spécificité de ces médicaments. Ce débat a été ouvert voilà deux ans, lors de l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013. Un avis des autorités compétentes nous avait alors incités à attendre avant d’appliquer une telle disposition. Les éléments qui nous sont revenus de l’ANSM ont été pris en compte et les réserves formulées sont désormais levées.

Par ailleurs, les dispositions relatives aux biosimilaires dans le marché du médicament votées dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 ont également permis de faire avancer la question. Je note que les dispositifs génériques de ce type sont déjà très développés dans certains pays, comme l’Allemagne ou la Suisse, où l’Institut suisse des produits thérapeutiques détaille d’ailleurs les conditions d’admission, d’efficacité et d’équivalence pour les préparations à effet bronchodilatateur.

La substitution que cet amendement tend à autoriser ne sera cependant possible qu’en initiation de traitement ou, afin d’assurer la continuité d’un traitement déjà initié. L’ANSM aura la possibilité de créer un groupe spécifique au sein du répertoire des groupes génériques. Un décret devrait alors définir les conditions de substitution en initiation de traitement, ainsi que le suivi de la continuité ultérieure de la dispensation.

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La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 447.

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Le sujet a en effet déjà été débattu en 2012 et nous avons vu les autorités sanitaires changer d’avis. Je rappelle que la France n’est pas vraiment innovante dans ce domaine par rapport à l’Allemagne et aux États-Unis.

Le rapporteur a rappelé la distinction entre le principe actif et le mécanisme. À la suite des avancées réalisées l’année dernière dans le domaine des biosimilaires, il devient envisageable d’utiliser les génériques dans le domaine des médicaments inhalés. Le patient qui se verra prescrire un tel dispositif et un générique donné pour un premier traitement – c’est à dire en « primo-prescription » – devra être sûr qu’on lui délivre toujours ultérieurement le même générique, compte tenu de la double contrainte liée au principe actif et au mécanisme.

Dès lors qu’un Allemand ou un Américain supporte de tels génériques, je ne vois aucune raison pour qu’un Français ne les supporte pas. Nos comptes sociaux s’en trouveraient grandement améliorés.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Avis favorable. La promotion des génériques est en effet une orientation forte de la politique du Gouvernement en matière de produits de santé avec, pour les génériques comme pour tous les produits de santé, le souci de la sécurité des patients.

Voilà deux ans, rappelant dans cet hémicycle que la spécificité des médicaments inhalés devait être prise en compte et que, selon l’Agence nationale de sécurité du médicament, toutes les conditions n’étaient pas réunies pour procéder à la substitution, j’avais demandé le retrait des amendements présentés. Le Gouvernement a engagé des négociations en vue de la baisse des prix. Cette baisse est intervenue même si ses résultats sont moins importants qu’escompté.

Si la situation a évolué et si ce qui n’était pas souhaitable voilà deux ans est aujourd’hui possible, c’est d’abord parce que, comme l’a rappelé Mme Lemorton, nous avons adopté l’année dernière une solution pour les biosimilaires, qui encadre l’utilisation des sprays et nous fournit des repères pour l’utilisation des médicaments inhalés.

Par ailleurs, la position de l’Agance nationale de sécurité du médicament elle-même évolué : elle considère désormais que la substitution est possible dès lors que certaines garanties sont apportées. Ces garanties et les conditions de la substitution devront être précisées dans un décret en Conseil d’État.

Enfin, d’autres pays ont adopté la même démarche et leurs habitants ne s’en trouvent pas plus mal sur le plan de la sécurité. Pourquoi ce qui est possible dans certains pays européens ou de l’OCDE ne le serait-il pas en France ? Avis favorable, donc.

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Nous sommes tous favorables à l’élargissement du répertoire, qui est nécessaire si nous voulons que notre système de santé fasse des économies. Tel est du reste le sens de l’article précédent, par lequel vous autorisez le génériquage des produits issus des plantes. Les effets de la mesure proposée par l’amendement ont trois aspects.

Le premier est économique, car cette mesure aura des effets directs sur l’industrie pharmaceutique de notre pays, principalement pour le site d’Évreux, qui emploie 1 000 salariés, et celui de Dunkerque, qui en emploie 450. Ces salariés sont aujourd’hui très inquiets. Si ces produits sont génériqués, les unités de production de notre pays sont en danger, soit 1 500 emplois. Cela mérite que nous nous y réfléchissions un instant.

Le deuxième aspect est celui de la confiance trahie des laboratoires. En effet, ces laboratoires, que je ne citerai pas, s’étaient engagés à baisser leurs prix et l’ont fait, même si c’est encore insuffisant et s’il faut peut-être négocier à nouveau avec eux. Toujours est-il qu’ils avaient enclenché un mouvement et qu’ils ont le sentiment que leur confiance a été trahie.

Quant au troisième aspect, qui est peut-être le plus important – sans sous-estimer bien sûr l’importance des 1 500 emplois menacés –, c’est celui de la santé publique. Voilà deux articles, vous vouliez introduire des contrôles plus stricts du génériquage de certains dispositifs médicaux afin de garantir la qualité. Dans le cas qui nous intéresse ici, la molécule inhalée, elle, restera toujours la même, mais le dispositif d’inhalation de la poudre sèche sera fabriqué en Chine ou en Inde, ce qui ne garantit plus la même qualité.

La mesure proposée induit donc un risque économique et un risque de santé publique. Pouvez-vous au moins nous indiquer quelle économie elle procurerait ? Sans doute pourrait-on trouver le domaine du générique bien d’autres pistes, moins risquées que celle-ci.

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J’ai beaucoup d’admiration et d’estime pour les trois personnes assises au premier rang de notre assemblée.

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Cependant, comme le disait Jaurès, pour bien s’apprécier, il faut parfois se cogner un peu : c’est ce que je vais faire à propos de cet article. De fait, la production industrielle française est en baisse permanente. Or, l’ensemble des produits que nous allons génériquer aujourd’hui sont produits en France, ce qui représente 1 500 emplois, dont 470 dans ma circonscription, laquelle a déjà perdu Total, est en train de perdre Colas et connaît un taux de chômage très élevé. Il est essentiel de prendre en compte ces aspects dans la réflexion.

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Madame la ministre, vous avez tout mon soutien pour supprimer les franchises médicales, mais pas sur ces produits ! Peut-être cela fonctionne-t-il bien en Allemagne, mais il s’agit ici de produits fabriqués en France et dont la production emploie 1 500 personnes. Cette évolution est d’autant plus triste qu’en visitant l’année dernière le site de Dunkerque d’Astra Zeneca avec le Président de la République, nous annoncions alors à l’entreprise un projet d’extension d’un montant de plus de 100 millions d’euros, avec la création potentielle de 100 emplois. En termes balistiques, je trouve très inquiétant qu’on me tire une balle dans le pied dans ma circonscription et que ce projet prenne du plomb dans l’aile.

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La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

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Nos messageries électroniques ont été inondées de mails identiques envoyés par les salariés d’une des entreprises évoquées – celle d’Évreux, que je ne nommerai pas. La crainte des salariés pour leur emploi est légitime, mais je les invite à se tourner plutôt vers leur direction. En effet, ce laboratoire a été condamné par la Chine à la suite d’enquêtes anticorruption et a payé une amende de 297 millions de livres. Une enquête sur les mêmes pratiques est encore en cours au Royaume-Uni et aux États-Unis et nous attendons l’avis de la justice de ces deux pays.

Ce même laboratoire – dont les résultats sont décevants aux États-Unis, avec une baisse des ventes liée notamment à l’arrivée de génériques – a annoncé mercredi qu’il envisageait d’introduire en bourse la coentreprise spécialisée dans les traitements du sida, avec à la clé deux blockbusters potentiels. Un blockbuster représente 1 milliard de dollars la première année. Le laboratoire, qui s’est néanmoins engagé auprès de ses actionnaires à leur verser 5 milliards de dollars, de dividendes est en train de faire pression sur ses salariés pour leur faire peur. Les salariés devraient donc se retourner vers leur direction.

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Non, monsieur Barbier, je ne suis pas d’accord. Que fait cette direction ? Pourquoi n’a-t-elle pas anticipé l’arrivée de ces génériques, alors qu’elle développe des stratégies dans le monde entier pour verser de l’argent à ses actionnaires ?

La France n’a pas à payer les stratégies économiques de ce laboratoire, qui perd des parts de marché dans les autres pays. Nous avons des gens à soigner dans notre pays et nous devons faire des économies. Il n’y a donc pas de raison de ne pas lancer en France ces aérosols génériques, avec toutes les conditions de sécurité sanitaire évoquées par les orateurs qui se sont exprimés en ce sens. Leur emploi sera limité à la primo-prescription, car les patients déjà traités avec d’autres aérosols continueront à les utiliser.

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Cet amendement va dans le bon sens pour les patients et pour l’économie de notre pays. Je conseille à nouveau aux salariés d’aller voir leur direction pour qu’elle leur explique toutes ces stratégies.

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Je m’exprime ici à titre personnel, car j’ignore quelle aurait été la position de mon groupe, qui n’a pas débattu de cet amendement. J’ai moi aussi reçu des mails et je comprends l’inquiétude des salariés, ainsi que les problèmes que le recours aux génériques pourrait poser à cette industrie. Dans la circonscription dont je suis élu, une entreprise qui a dû fermer a été remplacée par un fabricant de génériques : dans ce cas, tout le monde s’en est à peu près sorti par le haut.

Cet amendement, je l’ai déposé voilà deux ans, avant de le retirer à la demande du ministre de la santé, qui évoquait des risques possibles – je ne suis moi-même pas spécialiste de ces questions. J’ai cependant demandé aujourd’hui un scrutin public sur cet amendement, car il est important, compte tenu des pressions que nous subissons, de savoir quelles sont les positions prises par chacun.

Pour ma part, je voterai cet amendement car, en matière de génériques, la France est très en retard par rapport à certains autres pays européens. Si chaque fois qu’un médicament doit passer dans le domaine générique, nous hésitons face à la multiplicité des arguments et des pressions, nous ne rattraperons jamais notre retard.

Nous savons que notre protection sociale affiche un déficit structurel de financement et il nous faut donc avancer. Faire entrer ces spécialités dans le champ des médicaments génériques aura certainement un impact économique, mais celui-ci doit être apprécié au regard de l’impact sur notre protection sociale. J’ai, je le répète, fait le choix de voter cet amendement.

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Avant de prendre des décisions dans cet hémicycle, il conviendrait de réfléchir à l’usage que nous faisons de l’argent public et aux économies que nous pouvons réaliser. Je poserai donc une question très simple : quelle économie cette mesure représentera-t-elle dans le budget par rapport aux 1 500 emplois potentiellement en danger ? Pourquoi nous acharnons-nous à casser l’industrie de la recherche pharmaceutique ? Nous étions tout à l’heure tous d’accord pour vanter les mérites de la vaccination, en nous félicitant que notre pays soit à l’origine de découvertes vaccinales majeures, et voilà que nous allons fragiliser des entreprises installées sur notre territoire. Dans la période que nous traversons, il faut arrêter la casse. Quasiment tous les génériques étant fabriqués hors de France – principalement en Inde ou en Israël –, …

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… ce sont des emplois détruits chez nous.

On subit donc une triple peine : on perd les emplois, on perd la recherche et on fragilise l’excellence française.

Il faut arrêter cela et mesurer l’importance des décisions que nous prenons ! Or, en l’espèce, nous jouons aux apprentis sorciers pour des raisons purement dogmatiques.

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Je mets aux voix les amendements identiques nos 305 et 447.

Il est procédé au scrutin.

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Voici le résultat du scrutin :

Nombre de votants: 31 Nombre de suffrages exprimés: 29 Majorité absolue: 15 Pour l’adoption: 21 contre: 8 (Les amendements identiques nos 305 et 447 sont adoptés.)

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La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement no 272 rectifié.

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La loi no 2008-1330 de financement de la Sécurité sociale pour 2009 a mis en place des référentiels pour les actes en série de kinésithérapie. Cependant, sur le terrain, l’application de cette disposition ne semble pas équitable, notamment pour les libéraux pour qui les contraintes administratives sont importantes. Ceux-ci ont en effet le sentiment que dans les centres de rééducation comme dans les services de soins de suite et de réadaptation – SSR –, cette contrainte ne s’applique pas. Du reste, dans son rapport sur l’évolution des charges et produits, l’assurance maladie note qu’une rééducation en SSR représente un coût de près de 5 000 euros, soit près de six fois plus que la même rééducation en ambulatoire, dont le coût s’élève à 860 euros. Il y a probablement des raisons tenant aux publics accueillis, mais on peut s’interroger sur une mesure qui ne semble pas être appliquée dans les établissements.

J’ai obtenu une réponse intéressante de la part de M. Véran en commission pour cet amendement que j’avais déjà déposé il y a deux ans : en effet, la loi devrait normalement s’appliquer de la même manière aux établissements et aux libéraux. M. Véran m’a proposé de présenter cela d’une manière différente. Je pense donc que nous pourrions découvrir les mécanismes qui font que les situations ne sont pas égalitaires sur le terrain au travers d’un rapport, qui serait remis au Parlement avant le 30 juin 2015, sur l’état d’application des référentiels pour les actes réalisés en série mentionnés à l’article L. 162-1-7 du code de la Sécurité sociale. Ce rapport préciserait également l’ensemble des économies dégagées par l’application de ces référentiels.

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Ainsi que vous venez de le dire, madame Poletti, nous avons eu des échanges constructifs en commission. Les actes en série, notamment pour les masseurs-kinésithérapeutes, sont un sujet auquel je suis également sensibilisé. Comme je vous l’avais proposé, j’ai interrogé le Gouvernement à ce sujet et j’ai donc le plaisir de vous annoncer une bonne nouvelle : à la suite de ces échanges, l’avis de la commission est passé au vert. L’avis est donc favorable à cette demande de rapport.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je suis un peu étonnée ! Le Gouvernement ne veut pas me substituer à la commission, bien entendu, mais pour sa part, l’avis est défavorable.

Exclamations sur les bancs du groupe UMP.

L’amendement no 272 rectifié n’est pas adopté.

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La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement de suppression no 416.

L’amendement no 416, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 56, 89, 537 et 644.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 56.

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Concernant l’amendement qui vient d’être rejeté en dépit d’un avis favorable de la commission, j’aurais aimé que Mme la ministre motive l’avis défavorable du Gouvernement. Sinon, à quoi sert de siéger en commission et de recueillir l’avis de celle-ci, si c’est ensuite pour s’aligner sur un simple avis défavorable ? C’est nier le travail des députés, d’autant que chacun avait été interrogé et que Bérengère Poletti avait travaillé sur le sujet avec le rapporteur Olivier Véran. J’avoue que je suis surprise !

Pour en revenir à l’article 44, je défends l’amendement no 56, qui est un peu long et rébarbatif, ce dont je vous prie de m’excuser. En effet, la rédaction proposée par l’article 44 est complexe et potentiellement très contre-productive, concernant l’objectif, partagé par tous, d’une bonne maîtrise médicalisée des produits de santé figurant sur la fameuse liste en sus. Éminemment liée au case mix des établissements de santé et à la nature des services qu’ils rendent, ainsi qu’à la proportion de leurs activités de recours, cette nouvelle procédure envisagée comporte trois types de risques, que je vais brièvement rappeler.

Le premier risque, c’est qu’elle pourrait constituer un frein à un accès équitable aux soins et à l’innovation thérapeutique pour les patients, alors que la liste en sus avait été mise en place pour éviter ce travers possible de la tarification à l’activité.

Le deuxième point négatif porte sur la pénalisation des établissements de santé de statut privé non lucratif et de statut commercial ayant des activités d’excellence ou de recours, parfois dans des proportions très supérieures aux autres dans certains domaines d’activité. Je ne vais pas vous lire tout l’exposé sommaire, qui décrit cela excellemment, même si cela en vaudrait la peine.

Le troisième inconvénient est qu’il amplifie un processus de complexification des schémas de tarification, au point de risquer de les rendre illisibles, impossibles à anticiper dans leurs effets, entraînant ainsi un sentiment d’abattement ou de découragement des gestionnaires les plus responsables ou engagés dans le double défi de la qualité de service et de l’équilibre économique.

Pour ces raisons, je vous propose de supprimer cette disposition très complexe, dont la conception est floue dans son périmètre d’application.

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Si vous me permettez de poursuivre une minute…

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Le temps de parole est le même pour tout le monde, madame, et votre exposé a largement dépassé les deux minutes. De plus, vos collègues vont présenter des amendements identiques.

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J’espère donc qu’ils poursuivront cette explication nécessaire, car cela est très compliqué !

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Je n’en doute pas !

La parole est à M. Door, pour soutenir l’amendement no 89.

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Non, lui, c’est Jean-Pierre Door, pas Dominique Dord !

Sourires.

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J’ai dit « M. Door », pas « Dominique Dord » !

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Non, c’est moi qui ai dit cela, monsieur le président !

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C’est ma collègue qui me confond avec Dominique Dord : il doit avoir des atouts cachés !

Sourires.

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Monsieur le directeur… Monsieur le président, pardon !

Rires.

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Il faut suspendre cinq minutes : il n’en peut plus !

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Ce sujet est important, mais je vais le résumer rapidement. La rédaction de l’article 44 est très complexe et potentiellement contre-productive. Nous avons donc souhaité rédiger autrement cet article, qui permet d’apprécier la performance de négociation du comité économique des produits de santé, le CEPS, qui fixe les prix des produits de santé. Le présent amendement vise à privilégier la construction méthodique et partagée d’une politique publique concernant la maîtrise des dépenses de la liste en sus. Nous vous proposons donc une nouvelle rédaction de l’article 44, comme l’a déjà dit Mme Boyer ; mais je ne m’étendrai pas sur la question.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 537.

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La rédaction proposée pour l’article 44 ne nous convient pas parce qu’elle prévoit de minorer le prix des spécialités pharmaceutiques de la liste en sus au-delà d’un seuil, ce qui aura évidemment une incidence sur les seuls établissements et non sur l’industrie pharmaceutique.

Cela crée trois risques sérieux : premièrement, cela constitue un frein à un accès équitable aux soins et à l’innovation thérapeutique pour les patients. Deuxièmement, cela pénaliserait les établissements de santé de statut privé non lucratif et de statut commercial ayant des activités d’excellence ou de recours. Troisièmement, cela amplifierait un processus de complexification des schémas de tarification…

Rires sur les bancs du groupe UMP.

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Chers collègues, s’il vous plaît ! Il me semble important de se ressaisir !

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…au point de risquer de les rendre illisibles, impossibles à anticiper dans leurs effets.

Mêmes mouvements.

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Nos collègues de l’opposition sont de bonne humeur !

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On a le droit de rire un peu : c’est tellement triste, tout ce qu’on entend !

Pour cette raison, le présent amendement propose de supprimer cette disposition aussi absconse dans sa conception que floue dans son périmètre, car elle me paraît tout à fait antinomique avec l’objectif premier de la création de la liste en sus : permettre aux équipes médicales de disposer de nouvelles molécules, certes onéreuses, mais innovantes et permettant d’améliorer la survie de patients présentant de lourdes pathologies.

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La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement no 644.

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Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

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L’article 44, comme me le disait un éminent administrateur de la commission, est petit en taille mais costaud en compréhension : il est donc important de s’y arrêter quelques instants afin de ne pas se méprendre.

Lorsqu’un médicament est particulièrement récent, innovant et onéreux, il peut être prescrit en dehors des groupes homogènes de séjour – ou GHS – hospitaliers, sur ce que l’on appelle la liste en sus. On constate dans un certain nombre de situations que, alors qu’il est possible de prescrire des médicaments disposant d’une AMM – autorisation de mise sur le marché – à l’intérieur du GHS, ce sont des médicaments sur la liste en sus qui sont privilégiés.

Il est par conséquent proposé un mécanisme de vases communicants avec une baisse du remboursement du médicament de la liste en sus et une augmentation en conséquence du remboursement du GHS correspondant au séjour qui a vu prescrire le médicament sur la liste en sus. Le tout a pour objectif, pour les établissements dont on constate qu’ils sont particulièrement friands du recours à des médicaments de la liste en sus, de normaliser les prescriptions et d’inciter progressivement, grâce à ce mécanisme de vases communicants entre les prix du médicament sur la liste en sus et les tarifs du GHS, à prescrire davantage dans le GHS.

Je fais remarquer que l’écart maximal de remboursement constaté entre ces deux cas est de 40 euros : cela ne va donc pas déstabiliser la filière, ni remettre en cause l’accès à l’innovation pour les hôpitaux et encore moins pour les malades. C’est juste un mécanisme de régulation très fin et très progressif permettant de sensibiliser à cette question, tant le poids dans les dépenses de santé des médicaments en liste en sus a pu croître dans certains types d’établissements et pour certains types de prescriptions. L’avis est donc défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Avis défavorable. Je ne reviens pas sur la présentation très précise faite par le rapporteur. Nous commençons de manière extrêmement limitée avec deux GHS en oncologie. Il s’agit vraiment de créer un mécanisme d’incitation à recourir au bon médicament, c’est-à-dire au médicament qui a le prix approprié, et de réserver ainsi le recours à certains médicaments extrêmement coûteux à des situations qui le justifient vraiment.

C’est un dispositif complexe, que nous allons mettre en place de façon progressive. Nous commençons de manière limitée, mais cela doit nous permettre de mieux maîtriser l’utilisation des médicaments inscrits sur la liste en sus.

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Il s’agit d’un dispositif relativement complexe, qu’il faudra roder et mettre à l’épreuve progressivement. Cela dit, il faut également poser la question de la gestion de la liste en sus. Celle-ci comporte en effet des produits qui ne sont pas innovants mais anciens ; d’autres produits sur cette liste sont plus chers que des produits dont la commission de la transparence nous dit qu’ils ont une efficacité comparable et qui, eux, sont dans la tarification à l’activité, dite T2A.

Il faut donc en parallèle que le conseil de l’hospitalisation, qui gère la liste en sus, soit plus réactif et fasse le nettoyage nécessaire, y compris lorsqu’on s’aperçoit que certains produits figurant sur la liste en sus ont bénéficié par le passé d’extensions progressives d’AMM qui, si l’on considère l’efficacité de ces produits, sont en fait des AMM de complaisance, je pense par exemple à telle ou telle indication en cancérologie sur telle ou telle catégorie de cancer métastasé.

Voilà ce que je voulais dire, monsieur le président. Je vous avais écrit à ce sujet il y a deux ans, madame la ministre, en incitant à ce que des produits qui n’ont aucune valeur ajoutée par rapport à d’autres produits qui sont en T2A soient retirés de cette liste.

Les amendements identiques nos 56, 89, 537 et 644 ne sont pas adoptés.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 318.

L’amendement no 318, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L’article 44, amendé, est adopté.

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La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement no 785.

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Dans le droit fil de ce que vient de déclarer notre collègue Gérard Bapt, cet amendement propose de corriger une anomalie, en retirant de la liste en sus les médicaments inscrits en ASMR V ou IV, c’est-à-dire qui n’améliorent pas le service médical rendu.

Une autre des recommandations du Conseil de l’hospitalisation – qui, je le rappelle, ont été approuvées par l’Inspection générale des affaires sociales – était la radiation en fonction des indications de ces médicaments ; mais on nous a indiqué en commission que c’était impossible parce que les systèmes d’information ne pouvaient pas gérer les prescriptions suivant les indications. En attendant que cela change, il conviendrait pour le moins de ne plus procéder, à compter du 1er mars 2015, à l’ajout de médicaments de ce type dans la liste en sus.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Défavorable. J’ai pris connaissance, comme vous, des recommandations du Conseil de l’hospitalisation, mais je n’en ai pas fait la même lecture.

Il est exact que, pour les produits sans ASMR et sans comparateur, il n’y a pas d’inscription sur la liste en sus ; en revanche, les produits sans ASMR mais disposant, eux, d’un comparateur inscrit sur la liste, peuvent donner lieu à tarification sur la liste en sus. C’est une disposition qui résulte justement d’une recommandation du Conseil de l’hospitalisation, aux termes de laquelle l’égalité de traitement doit prévaloir pour les produits comparables.

En conséquence, je vous demande de retirer l’amendement ; à défaut, la commission y émettrait un avis défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

L’amendement no 785 n’est pas adopté.

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La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 953 rectifié.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Il s’agit de favoriser le recours aux médicaments génériques dans les prescriptions hospitalières.

Si nous voulons développer les génériques, nous devons faire en sorte qu’ils soient prescrits à l’hôpital, lorsque cela est possible. On sait en effet que si un traitement est commencé à l’hôpital avec un médicament de marque, il sera poursuivi en ville avec ce même médicament, et qu’inversement, si c’est un générique qui est prescrit au départ, il le sera aussi en ville.

Pour cette raison, nous proposons des instruments de régulation, qui permettront aux agences régionales de santé et à l’assurance maladie de renforcer les contrats passés avec les établissements de santé pour analyser leurs prescriptions, de façon à favoriser le recours aux génériques.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Si l’on veut favoriser le développement des génériques en France, il existe une solution toute simple, mais qui n’est pas encore appliquée – je ne comprends d’ailleurs pas qu’elle ne le soit pas : la prescription en dénomination commune internationale, la DCI. Si elle était appliquée tant à l’hôpital que dans le secteur libéral, il n’y aurait plus de problème : les gens verraient le même nom sur l’ordonnance et sur la boîte, et ils ne se poseraient plus de questions. Bizarrement, c’est quelque chose que l’on refuse de mettre en place. Je me demande pourquoi !

Cela fait des années que la question est soulevée, et on n’a toujours pas de réponse. Pourtant, cela ne coûterait rien, madame la ministre, et, surtout, cela ne ferait pas perdre d’emplois à la France !

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je vous réponds bien volontiers, monsieur le député : la prescription en DCI doit intervenir à partir du 1er janvier 2015, conformément aux dispositions législatives adoptées en 2011, à l’issue du délai de transition qui avait été accordé.

Elle sera donc généralisée au plus tard au 1er janvier 2015, et je tiens à dire que ce sera un défi pour les professionnels, car il n’y a aujourd’hui que 16 % des prescriptions qui sont formulées en DCI. Il y aura un changement de braquet !

Nous serons cependant attentifs à l’application de ce qui a été voté ici-même il y a maintenant trois ans…

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Peut-être, mais il n’empêche que le Parlement existait déjà, monsieur Barbier,

Sourires

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

et la disposition qu’il a votée devra s’appliquer au 1er janvier 2015.

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Je voudrais abonder dans le sens de Mme la ministre. Vous êtes très volontariste, monsieur Barbier, mais pour le coup, il s’agirait d’un véritable « big bang », notamment pour les malades chroniques et les personnes âgées, dont la boîte de médicaments changerait.

Debut de section - PermalienPhoto issue du site de l'Assemblée nationale ou de Wikipedia

Ah ça, dès que l’on touche au prescripteur, ça devient compliqué !

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Cela étant, la prescription en dénomination commune internationale serait effectivement souhaitable.

Il reste que la mesure proposée par le Gouvernement est nécessaire, et il faut la voter, car l’on sait bien que certains laboratoires donnent gratuitement aux hôpitaux telle ou telle de leurs spécialités, qui tout naturellement se retrouve ensuite à la charge du patient dans les officines.

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Ce n’est pas le laboratoire qui est en cause, mais le prescripteur !

L’amendement no 953 rectifié est adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 609.

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Certains établissements de soins de suite et de réadaptation, dits SSR, actuellement financés sous dotation globale et non par tarification à l’activité, supportent une charge budgétaire spécifique de plus en plus lourde liée aux traitements onéreux, qui concernent principalement la spasticité localisée ou diffuse, le traitement des patients de cancérologie ou d’hématologie – notamment après une greffe de moelle –, le traitement des personnes atteintes du VIH, ainsi que la prise en charge de patients avec des situations cliniques moins stabilisées qu’auparavant et transférés plus précocement du court séjour hospitalier en SSR.

Cela provoque une surcharge financière pour les établissements de SSR publics et privés assurant une mission de service public, à laquelle ne sont pas exposés les établissements privés rémunérés sur l’échelle privée des tarifs – c’est-à-dire ceux qui sont sous objectif quantifié national, OQN. Cela conduit à des situations dommageables soit pour les établissements concernés, avec un budget déficitaire, soit pour les patients présentant ces besoins, en raison de réticences à l’admission et d’un manque de fluidité des parcours.

C’est pourquoi le présent amendement a pour objet le financement des médicaments onéreux pour les établissements de santé qui assurent ces soins de suite et de réadaptation et qui se trouvent actuellement sous dotation globale.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Je demanderai au rapporteur de retirer son amendement.

Si je comprends parfaitement le problème et les enjeux soulevés, nous avons engagé une réforme du financement des SSR, qui permettra de combiner les critères aujourd’hui appliqués de façon différente aux établissements : c’est dans ce cadre que nous trouverons les éléments de réponse aux inquiétudes que, légitimement, vous évoquez.

Aujourd’hui, les soins de suite et de réadaptation sont financés soit, dans le public, par une dotation, soit, dans le privé, par le prix de journée. Demain, nous devrons nous orienter vers un mode de financement mixte, qui tienne compte à la fois de l’activité réalisée et des spécificités du secteur.

Nous avons engagé des échanges avec les professionnels, qui font apparaître que quatre blocs de critères pourraient être identifiés : l’activité, les molécules onéreuses, les missions d’intérêt général et les plateaux techniques. C’est en combinant ces éléments que nous pourrions trouver un mécanisme de financement nouveau, qui permettrait de répondre à vos préoccupations. Nous envisageons un déploiement progressif de ces nouveaux modes de financement à partir de 2016 – nous travaillons en tout cas dans ce sens avec les acteurs du secteur.

Au bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer votre amendement.

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Monsieur Véran, le secteur privé sous OQN participe depuis des années à l’élaboration de la liste en sus. Si le dispositif que vous proposez devait être adopté, il conviendrait de l’étendre à l’ensemble des secteurs et d’inclure les établissements privés sous OQN dans l’expérimentation prévue par l’amendement.

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La solution globale et à courte échéance présentée par la ministre me donnant toute satisfaction, je retire mon amendement.

L’amendement no 609 est retiré.

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La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 337.

L’amendement no 337, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L’article 45, amendé, est adopté.

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La parole est à M. Pierre Morange, pour soutenir l’amendement no 275.

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Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur, madame la présidente de la commission des affaires sociales, je tiens tout d’abord à remercier mes collègues tout à la fois de la majorité et de l’opposition pour leurs références constantes aux travaux de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, ce qui témoigne de la qualité de ses membres, du labeur qu’ils y fournissent et de la composition paritaire qui la caractérise.

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Le présent amendement vise, dans le cadre des travaux que mène actuellement la MECSS sur le thème du transport de patients, et à la suite du rapport remis, à sa demande, en octobre 2012 par la Cour des comptes, à présenter des dispositifs qui permettraient de rationaliser les dépenses publiques en la matière.

Je rappelle que l’enveloppe budgétaire qui y est consacrée est d’environ 4,5 milliards d’euros. La Cour des comptes estime qu’il serait possible de dégager quelque 0,5 milliard d’euros d’économies, notamment en contrôlant les éventuels mécanismes de surfacturation.

Aussi l’objet de cet amendement est-il de rendre obligatoire la géolocalisation des véhicules qui s’y rattachent, à savoir les ambulances, les véhicules sanitaires légers – les VSL –– et les taxis, les dispositifs de géolocalisation étant bien évidemment installés à leurs frais.

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La géolocalisation aurait également un autre intérêt : les entreprises de transport pourraient connaître la position exacte de leurs véhicules, et en rationaliser ainsi l’utilisation.

Pour toutes ces raisons, le présent amendement a pour ambition de répondre par un effort de rationalisation à cet élément de surfacturation, que la Cour des comptes évalue à quelque 130 millions d’euros.

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Après discussion avec vous, monsieur Morange, cette initiative m’était apparue comme une très bonne mesure qu’il fallait soutenir et j’y avais donné un avis favorable – certes avec réserve. Toutefois, entre-temps, je me suis renseigné, et deux éléments m’incitent à vous demander aujourd’hui de retirer l’amendement : croyez bien que j’en suis désolé.

D’abord, les conclusions de la mission de la MECSS sont attendues pour la fin du mois de novembre : n’anticipons pas ! Certaines missions sont sans incidences sur les prises de décision, mais, pour d’autres, il est préférable d’attendre qu’elles aboutissent avant de décider quoi que ce soit ; c’est le cas ici, je crois.

Ensuite, comme dans d’autres secteurs, il convient d’utiliser autant que possible la voie conventionnelle. Des discussions sont actuellement en cours avec les acteurs du secteur. Privilégions la négociation sociale, si importante pour notre majorité.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis.

L’objectif que vous évoquez, monsieur le député, nous le partageons : la géolocalisation serait une bonne chose. Il y a donc un accord de principe sur la démarche que vous proposez. Mais sommes-nous en mesure de la mettre en oeuvre dès aujourd’hui ? La réponse est clairement non. Techniquement, nous ne disposons pas des moyens qui nous permettraient, d’une manière juridiquement sécurisée, d’aller dans cette direction.

Par ailleurs, nous souhaitons pouvoir utiliser la voie conventionnelle pour avancer de façon sécurisée et rapide vers l’objectif qui est le vôtre, et que nous partageons.

Je vous demande par conséquent de bien vouloir retirer l’amendement ; à défaut, j’y émettrais un avis défavorable.

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J’avais une question qui concernait plutôt l’article, mais j’ai préféré m’exprimer à l’occasion de l’examen de l’amendement de mon collègue. Dans l’exposé des motifs de l’article, il est dit que « les demandes de conventionnement avec l’assurance maladie pourront désormais être refusées, lorsque le nombre de véhicules de taxis faisant déjà l’objet d’une convention pour le territoire concerné » sera suffisant. Qu’entendez-vous par « territoire » ? C’est ce que je voulais demander. Je pense particulièrement aux territoires ruraux : si les véhicules sont concentrés sur une partie du territoire, et qu’une autre partie n’en compte aucun, est-ce pris en compte ? C’est une simple question à propos de l’organisation. Je comprends tout à fait l’objectif de rationalisation et de maîtrise des dépenses de transport, mais la spécificité du territoire rural est-elle prise en compte ?

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Monsieur le rapporteur, madame la ministre, merci des propos tout à fait chaleureux que vous avez tenus à propos des travaux actuellement menés par la MECSS. Je ne veux pas préjuger, bien évidemment, des conclusions qui seront rendues au terme de nos travaux, qui devrait se situer aux alentours de la fin du mois de novembre. Il s’agira à la fois de reproduire les avis de la Cour des comptes, comme je l’ai dit, mais aussi de tenir compte des différentes auditions menées. Et c’est en me fondant sur cela que je me permets de contester, avec la modération nécessaire, le propos que vous teniez.

Il est tout à fait possible de mettre en oeuvre de façon opérationnelle une géolocalisation obligatoire dans toutes les entreprises de transport de patients, ambulances et VSL. Cela a d’ailleurs été acté par l’ensemble des représentations syndicales de ces transporteurs de patients. En ce qui concerne les taxis, compte tenu du caractère artisanal de leur activité et même, si dans un certain nombre de cas, il s’agit de faux-nez d’entreprises d’ambulances, en effet, le sujet était, sur un plan strictement syndical, plus tempéré. Par souci d’honnêteté, je me dois de vous le dire, mais le législateur et l’exécutif, puisque vous venez d’exprimer la volonté de celui-ci, doivent poursuivre avec une grande fermeté car, nous le savons, l’absence d’organisation, de gouvernance, de rationalisation, de mécanismes de contrôle – l’assurance maladie en est fort démunie – est éminemment préjudiciable à l’intérêt général.

Dernier point si je puis me permettre, madame la ministre, j’avais déposé un amendement qui n’a pas été retenu car étant considéré comme un cavalier. Je me proposerai de le redéposer dans le cadre du futur projet de loi santé, mais je me permets de saisir l’occasion pour vous poser la question. Comme le disait notre collègue Barbier, le sujet des transports de patients, entre, d’un côté, la flotte de véhicules que constituent les ambulances et les VSL et, de l’autre, les taxis, en fait, renvoie pour un certain nombre d’autorisations à des autorités différentes : d’un côté le ministère de la santé ; de l’autre le ministère de l’intérieur.

En outre, dans le champ sanitaire, vous le savez comme moi, madame la ministre, monsieur le rapporteur, l’ARS donne l’agrément et la caisse primaire d’assurance maladie donne le conventionnement. Or cette dichotomie, cette absence d’articulation est éminemment préjudiciable à l’optimisation du dispositif, raison pour laquelle, sous le contrôle d’ailleurs de M. le directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie et en accord avec le point de vue de nombreux directeurs d’agences régionales de la santé, je crois qu’il serait judicieux qu’une délégation de service puisse être conférée par les ARS aux caisses primaires d’assurance maladie afin qu’elles gèrent le sujet de l’agrément et que les caisses primaires d’assurance maladie puissent, en retour, partager les données qu’elles possèdent au travers du répertoire national de transport. Je me permets de vous saisir officiellement de la question.

Je retire mon amendement.

L’amendement no 275 est retiré.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Puisque vous rouvrirez le débat dans le cadre de la future loi santé, nous y réfléchirons d’ici là. Comme vous le dites, il y a deux tutelles selon la nature des acteurs, le ministère de l’intérieur et le ministère de la santé. C’est donc une réflexion qui est engagée et qui ne concerne pas mon seul ministère. C’est dans la perspective de la loi santé que nous verrons si nous pouvons avancer sur le terrain que vous évoquez.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 417.

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Il est important que les actions relatives à l’efficience de la prescription de transport en établissement de santé puissent impliquer tout autant les médecins salariés de l’établissement que les médecins qui exercent à titre libéral.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

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Excusez-moi, mais c’est un peu court… Pourquoi les médecins salariés et pas les médecins libéraux ? Au moins une petite réponse de courtoisie…

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Je vous réponds, monsieur Tian. Tout d’abord, cela semble quelque peu complexifier le dispositif qui vise quand même à être pragmatique, non de multiplier les acteurs. Ensuite, je vous ferai la même réponse que tout à l’heure à M. Morange, qui l’a parfaitement compris, à propos du rapport attendu pour la fin du mois de novembre…

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« Qui l’a bien compris, lui », en somme ?

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Je ne me serais pas permis de dire cela, monsieur Tian. Entre vous et nous, il s’est passé tellement de choses que je ne me permettrais pas…

Il y a un rapport qui sera remis à la fin du mois de novembre qui comportera des préconisations et proposera des pistes de réforme. Attendons donc.

C’est pourquoi j’émets un avis défavorable.

L’amendement no 417 n’est pas adopté.

L’article 46 est adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 313.

L’amendement no 313, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 314.

L’amendement no 314, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 993.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Il est rédactionnel.

L’amendement no 993, accepté par la commission, est adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 316 rectifié.

L’amendement no 316 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

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La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 319 rectifié.

L’amendement no 319 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L’article 47, amendé, est adopté.

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Je suis saisi de deux amendements de suppression, nos 420 et 504.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 420.

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Cet article met en place une réserve prudentielle pour les établissements ayant une activité de soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie. Or, les établissements de SSR privés sont tarifés en moyenne 40 % de moins que les établissements publics du même type : 149 euros contre 247 euros. Cette activité se développe à la demande des pouvoirs publics qui attribuent les autorisations. Le secteur privé ne pourra pas supporter une baisse tarifaire avec, de surcroît, une restitution aléatoire.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 504.

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Défavorable. Il s’agit là d’étendre le champ de la mise en réserve, qui peut porter à elle seule sur les établissements soumis à la T2A. Il est légitime que tous les établissements qui tirent leurs ressources de l’assurance maladie puissent être traités sur un pied d’égalité.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis.

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Ce n’est pas exactement le même tarif, monsieur le rapporteur : 149 euros contre 247 euros. Une baisse de tarif de 40 % peut fragiliser les établissements. Faisons donc attention !

Les amendements identiques nos 420 et 504 ne sont pas adoptés.

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Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 55, 88, 418 et 528.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 55.

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Les activités de soins de suite et de réadaptation, ainsi que de psychiatrie, augmentent en fonction de la délivrance d’autorisations nouvelles par les ARS en région, engendrées par les besoins de santé de la population, tout cela étant bien évidemment identifié dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS. Or, en vertu du code de la santé publique, les titulaires d’autorisations disposent d’un délai de trois ans pour la mise en oeuvre de celles-ci. La progression d’activité qui en résulte se constate progressivement, et accroît à due proportion le champ de l’OQN, l’objectif quantifié national.

Le présent amendement vise à parfaire la maîtrise de l’OQN fixé pour ces deux activités en distinguant ce qui relève de l’activité liée à de nouvelles autorisations, telles qu’exposées ci-dessus, de l’augmentation d’activité des établissements déjà existants. La mise en réserve prudentielle doit en tenir compte et participer ainsi au suivi de l’activité de SSR et de psychiatrie en toute objectivité, ce qui permettra par ailleurs de mettre en lumière l’évolution réelle des tarifs dans un souci de transparence.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 88.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 418.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 528.

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Je ne veux pas répéter ce qui a déjà été dit, mais j’ajouterai une précision. Les tarifs des établissements privés de SSR et de psychiatrie sont déjà extrêmement bas, madame la ministre, et bien inférieurs à ceux des établissements publics. Ainsi, les tarifs du prix de journée présentent parfois des écarts de 40 % à 50 % en SSR et de 100 % à 300 % en psychiatrie. C’est considérable ! C’est là une première discrimination tarifaire.

Deuxièmement, la mesure risque d’étouffer une activité qui augmente jour après jour en fonction de besoins avérés et va mettre à mal tous ces établissements. Il est fondamental que soit mis fin à l’inégalité de financement entre le secteur public et le secteur privé afin de promouvoir l’efficience au lieu de mettre en place des mécanismes punitifs qui frappent les plus vertueux. Je vous l’ai dit en introduisant mon propos sur l’article 36. Je voulais insister sur la nécessaire complémentarité entre les établissements publics et les établissements privés, qui remplissent bien, aussi, une mission de service public.

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Il faut garder un système opérationnel et simple. L’OQN est constitué par le montant annuel des charges afférentes aux frais d’hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de l’année en cours. C’est simple, non ?

Sourires.

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La commission est donc défavorable à ces amendements, parce que l’évaluation tient compte de la dynamique d’activité.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis.

Les amendements identiques nos 55, 88, 418 et 528 ne sont pas adoptés.

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Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 67, 419, 933 et 934.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 67.

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Je profite de l’occasion pour dire qu’il serait quand même intéressant d’avoir des réponses quand on pose des questions. Nous avons posé deux questions tout à l’heure : l’une sur les kinés, l’autre sur cette écoles des patients dont il est question à Rennes. À cette heure avancée de l’après-midi, il serait bon que nous ayons les réponses à ces questions avant d’achever l’examen de ce texte.

L’amendement no 67 concerne la maîtrise OQN pour les établissements SSR et psychiatriques – pour l’augmentation d’activité liée à de nouvelles autorisations, comme pour celle étant le fait d’établissements existants. Il a pour objet de compléter l’alinéa 3 par la phrase suivante : « Elle distingue, par activité de soins, d’une part, l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente, et d’autre part, les prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours. »

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 419.

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L’OQN, c’est l’objectif quantifié national, n’est-ce pas, monsieur le rapporteur ? Là, on parle d’autorisations nouvelles données par les ARS dans le cadre des SROS. Évidemment, l’OQN doit être révisé en fonction des autorisations nouvelles.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 933.

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La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 934.

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Je compléterai les propos de mes collègues, en indiquant que la mise en réserve prudentielle doit tenir compte de l’activité liée à ces nouvelles autorisations et participer ainsi au suivi de l’activité SSR et psychiatrie en toute objectivité.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis.

Les amendements identiques nos 67, 419, 933 et 934 ne sont pas adoptés.

L’article 48 est adopté.

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Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 48.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 421.

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Le rapport de la MECSS sur le fonctionnement de l’hôpital et, dans certains cas, ses dysfonctionnements a montré qu’il existait des marges d’efficience dans la gestion des établissements, en particulier dans plusieurs domaines – on reconnaît le style de Pierre Morange dans l’exposé sommaire que je vous lis –, notamment la politique d’achats. De substantielles économies seraient possibles en mutualisant et en externalisant certaines fonctions : blanchisserie, restauration, stérilisation.

Je pense donc que cet amendement sera adopté à l’unanimité.

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Monsieur Tian, vous pourriez vous charger seul de la rédaction du PLFSS, tant vos propositions sont satisfaites par le texte !

Le CPOM – contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – comporte déjà un volet portant sur les transformations relatives à l’organisation et la gestion des soins. L’amendement no 421 est donc satisfait : l’avis de la commission est défavorable.

L’amendement no 421, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 560.

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Nous ne devons pas pénaliser des établissements indispensables dans certains territoires, qui sont dynamiques car ils sont les seuls à assurer telle ou telle activité de soins. Nous ne devons pas non plus pénaliser certains établissements spécialisés dans des domaines où la demande de soins est en forte progression : je pense à la cancérologie, au traitement de l’insuffisance rénale, aux dialyses. Le rapport intitulé « Charges et produits » de la CNAMTS – la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés – pour l’année 2014 montre que certaines maladies chroniques ont progressé jusqu’à 7 % par an. J’insiste pour ce qui est du cancer : heureusement, cette maladie se soigne de mieux en mieux, et de plus en plus de patients guérissent, mais elle peut aussi devenir une maladie chronique.

Par ailleurs, le coût, la complexité et les difficultés d’application de la mesure prévue à l’article L. 162-22-8-1 du code de la Sécurité sociale ne sont pas évalués établissement par établissement. Ils sont, à mon sens, disproportionnés au regard de l’enjeu. C’est pourquoi je propose, par cet amendement, de supprimer cet article.

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Je suis un peu gêné pour vous répondre, madame Greff, parce qu’il y a une petite contradiction dans ce que vous proposez. Si j’ai bien compris son exposé sommaire, votre amendement vise à mettre fin à la dégressivité tarifaire. Malheureusement, il ne fait pas référence au bon article. Le dispositif que vous proposez de supprimer permet au contraire, grâce à des mesures dérogatoires, d’assurer la survie et le développement des hôpitaux dans les zones à faible densité de population, notamment dans les territoires ruraux.

Peut-être souhaitez-vous réellement abroger ce dispositif ? Dans ce cas, je vous laisse la responsabilité de cette proposition. Quoi qu’il en soit, l’avis de la commission est défavorable.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Quelle que soit l’interprétation de cet amendement, l’avis du Gouvernement est défavorable.

L’amendement no 560 n’est pas adopté.

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Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 446 et 556.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 446.

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Il s’agit d’un amendement assez important. Je me permets de vous rappeler que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 a instauré un coefficient prudentiel qui permet de réduire le montant des tarifs d’hospitalisation des établissements de santé pour les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, afin de respecter l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – l’ONDAM.

Lorsque l’ONDAM est respecté grâce à l’application de ce coefficient prudentiel, il est logique que les sommes mises en réserve soient automatiquement rendues aux établissements qui en ont été privés, sans que ce versement soit à la discrétion de l’État. Laisser à l’État la possibilité de ne pas verser aux établissements de santé les montants mis en réserve au titre du coefficient prudentiel, alors même que les objectifs de dépenses ont été respectés, revient à détourner ces sommes de leur objectif exclusif. Il s’agit d’un dispositif asymétrique intolérable ne contribuant pas à la responsabilisation réciproque des parties prenantes.

Hier, nous avons assisté à un hold-up sur certaines caisses de congés payés. Évitons, aujourd’hui, de faire de même avec les réserves constituées grâce au coefficient prudentiel. À partir du moment où les objectifs sont respectés, l’État doit rendre les sommes réservées. Ce qui a été voté concernant les caisses de congés payés est absolument scandaleux ! J’espère que nous ne recommencerons pas aujourd’hui : c’est pourquoi je vous demande d’approuver cet amendement.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 556.

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Je suis un peu perplexe : la rédaction de cet amendement ne correspond pas vraiment à la description qu’en a faite Mme Boyer.

Exclamations sur plusieurs bancs du groupe UMP.

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Ne voyez là aucune provocation !

Si j’ai bien compris, il s’agit d’un amendement de repli par rapport à un autre amendement qui a été jugé irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution. Tel qu’il est rédigé, cet amendement ne change rien à l’état actuel du droit : il ne modifie pas, au fond, le dispositif. Il maintient la possibilité pour l’État de lever ou non la réserve, car la formule « l’État peut décider de verser aux établissements de santé » reste inchangée. Il est donc satisfait : croyez bien qu’il n’y a là aucune provocation de ma part.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

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C’est une coquille. Il faut lire : « l’État doit verser » la réserve aux établissements de santé quand les objectifs sont respectés.

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Dans ce cas votre amendement tombe sous le coup de l’article 40 de la Constitution !

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À quoi sert-il de fixer des objectifs à un établissement si, quand il les respecte, on ne lui restitue pas les sommes réservées ? Où est l’incitation ? C’est totalement paradoxal !

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Ce n’est pas le PLFSS qu’il vous faut modifier, madame Boyer, c’est la Constitution !

Les amendements identiques nos 446 et 556 ne sont pas adoptés.

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La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement no 645.

L’amendement no 645, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 57, 422 et 547.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 57.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 422.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 547.

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Notre système de santé doit reposer sur des valeurs de transparence, d’équité et de citoyenneté. Je sais que ma collègue Valérie Boyer est tout à fait d’accord avec moi sur ce point.

Ce report est incompréhensible pour deux raisons. Pour les modalités de financement des établissements de santé permettant à l’assurance maladie d’être plus efficace et efficiente dans la réalisation de ses contrôles, bien sûr. Mais aussi pour la mise en oeuvre du parcours de soins. Est-ce que ces arguments vous conviennent, monsieur le rapporteur ?

On peut s’interroger sur l’efficience des ressources allouées au développement du projet FIDES – facturation individuelle des dépenses de santé – dans le cadre du projet Hôpital numérique, pour un montant de 400 millions d’euros. Le Gouvernement disposait d’un délai de quatre ans pour lancer l’expérimentation et la généraliser. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 a prévu un nouveau délai de quatre ans pour mettre en oeuvre ce projet. Quatre ans plus quatre ans : on n’en finira jamais !

Ce projet avait pourtant pour vocation de rationaliser et de rendre plus transparentes les finances sociales dans notre pays. Le recul du Gouvernement sur ce sujet est incompréhensible. Si vous pouviez nous donner une explication, mes collègues et moi-même en serions ravis.

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En écoutant vos explications, je brûlais d’envie de vous demander ce que vous pensez, à titre personnel, de la facturation au fil de l’eau et de son application aux codes GHS – c’est-à-dire aux différents groupes homogènes de séjour. J’en resterai cependant à l’amendement tel qu’il est rédigé.

Vous proposez d’appliquer plus précocement la facturation au fil de l’eau – appelée FIDES – aux hôpitaux publics. J’ai déjà donné en commission mon opinion sur ce dispositif qui a été voté en 2004 et dont l’application a été repoussée à plusieurs reprises.

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Et vous avez décidé de la repousser à nouveau de quatre ans ! Vous nous faites la leçon, mais vous ne faites pas mieux que nous : vous faites même pire !

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Aujourd’hui, il n’est toujours pas appliqué, à l’exception notable des consultations et actes externes – et les hôpitaux en sont satisfaits.

S’agissant de la facturation des GHS, le dispositif n’est pas entré en vigueur. La dernière loi de financement de la Sécurité sociale a repoussé son application à 2018.

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L’appliquer dès aujourd’hui serait extrêmement compliqué ; une expérimentation doit démarrer prochainement, pour évaluer la faisabilité de l’application du dispositif FIDES à la facturation des GHS dans les hôpitaux publics. Je suis donc très défavorable à ce que l’on anticipe l’application de ce dispositif.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

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C’est un peu plus compliqué que cela. En principe, les patients doivent sortir de l’hôpital avec une facture. Cette facture prend notamment en compte le tarif journalier de prestation – TJP, aussi appelé TIJ –, c’est-à-dire ce qui reste à payer par le patient. Tout le monde sait que ce TIJ, et donc le reste à charge pour les patients, varie fortement d’un hôpital à l’autre, et ce sans que l’on sache pourquoi, ce qui inquiète beaucoup de gens.

On voit bien que les hôpitaux n’ont aucun intérêt à donner une facture aux patients qui sortent. Pourtant, nous avons voté il y a quelques années une loi qui oblige les hôpitaux comme les cliniques privées à leur en fournir une. Il est très regrettable que cette obligation ne soit pas respectée, et que l’on reporte encore son application. Les directeurs d’hôpitaux ont même dit au Président de la République qu’il était impossible d’appliquer cette disposition ! Il serait pourtant normal, logique, que les patients sachent à quoi correspond le reste à charge qu’on leur demande de régler.

Vous maintenez donc l’opacité, l’omertà. Vous poursuivez cette dérive, qui n’est pas acceptable. Nous devons rentrer dans les détails. Deux ou trois problèmes sont posés de manière très nette. Les patients sont en droit de recevoir cette facture !

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Le Gouvernement répond s’il le souhaite.

La parole est à Mme la ministre.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Un article du futur projet de loi de santé portera sur la facturation à la sortie de l’hôpital, pour que les patients sachent exactement ce qu’ils ont à payer. Nous souhaitons que la transparence soit faite sur les restes à charge pour les patients, qui diffèrent en effet selon les établissements.

Les amendements identiques nos 57, 422 et 547 ne sont pas adoptés.

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Je suis saisi de trois amendements, nos 4, 73 et 75, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 4 et 73 sont identiques.

La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement no 4.

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À la fin de l’année dernière, le Président de la République a annoncé qu’il entendait rompre avec la politique d’augmentation des impôts, et qu’il engagerait une politique de réduction des dépenses publiques. Un certain nombre d’entre vous se souviennent que j’avais alors dit : « Chiche ! » au Président de la République. J’ai ensuite conformé mes actes à mes paroles en votant pour le plan d’économies présenté par le Premier ministre Manuel Valls, tout en soulignant que ce plan n’allait pas assez loin, et qu’il devait inclure un certain nombre de réformes structurelles.

J’avais d’ailleurs, madame la ministre, salué dans un article les réformes structurelles réalisées dans votre champ de compétences. Avec cet amendement, je veux revenir sur la question du jour de carence. Nombre de mes collègues l’ont déjà fait à plusieurs reprises, notamment Dominique Tian. Cette question ne peut pas être balayée d’un revers de main, madame la ministre, alors qu’il est plus que jamais nécessaire de réduire la dépense publique – on le voit avec la lettre adressée à la France par l’Union européenne. C’est la volonté affichée par le Président de la République, par le Premier ministre, et par sa majorité. Je tenais à rappeler cela à tous les parlementaires ici présents.

Nous ne pouvons pas laisser subsister une inégalité en matière de jours de carence. C’est pourquoi je propose d’appliquer à la fonction publique la règle des trois jours de carence, et de prévoir pour les fonctionnaires des trois fonctions publiques une prise en charge à hauteur de 80 %.

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Ainsi, les règles seront les mêmes pour tous, et le nombre de jours de carence sera limité. Cela permettrait non seulement de rétablir l’égalité, mais aussi de dégager de nombreuses économies.

Cet alignement permettrait également de balayer les arguments selon lesquels, en réalité, les jours de carence des salariés du privé sont généralement remboursés. Prévoir un taux de prise en charge de 80 % permettrait d’éviter ces difficultés. Je pense qu’il faut, madame la ministre, avoir le courage de remettre ce sujet sur la table.

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Je suis saisi de deux amendements, nos 73 et 75, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.

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L’amendement no 75 est un amendement de repli par rapport à l’amendement no 73.

Je souhaite revenir sur la question des jours de carence, qui fait couler beaucoup d’encre depuis plusieurs mois. En 2011, la précédente majorité avait institué un jour de carence, afin de faire converger les règles applicables dans le secteur privé et le secteur public. Cette mesure avait contribué à améliorer la performance du service public, et avait permis de réaliser 60 millions d’euros d’économies au cours de sa première année d’application. L’instauration de trois jours de carence pourrait donc permettre de réaliser au moins 180 millions d’euros d’économies.

Votre majorité, madame la ministre, a décidé de revenir sur cette mesure, alors que le rapport annuel de la Cour des comptes estime à 700 millions d’euros chaque année les mesures complémentaires au gel du point d’indice.

De plus, cette décision d’abrogation est d’autant plus paradoxale que la masse salariale publique, qui s’élève à 23,2 % de la dépense publique totale et représente 13,3 % du PIB, doit impérativement être maîtrisée si notre pays veut respecter les objectifs de réduction du déficit public.

L’amendement no 75 est un amendement de repli : au cas où vous n’accepteriez pas de revenir aux trois jours de carence, nous vous proposons un jour.

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Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?

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Tout d’abord, en réponse à la dernière remarque de M. Lurton, je rappelle que les trois jours de carence n’ont jamais été instaurés, donc il serait compliqué de les rétablir. Ensuite, vous proposez tantôt un jour, tantôt trois jours de carence. Il est un peu compliqué d’y voir clair car, dans votre camp, les positions ne sont pas précisément arrêtées.

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Vous le savez, 60 % des salariés du privé, notamment dans les grandes entreprises, ont trois jours de carence pris en charge par une assurance spécifique.

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La suppression de la journée de carence pour les salariés du public était destinée à rétablir une équité avec les salariés du privé plutôt qu’à leur donner des droits supplémentaires.

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Nous avons déjà eu ce débat lors de l’examen de la proposition de loi sur le sujet défendue par Mme Poletti. Je peux d’ailleurs reprendre à mon compte certains des termes de son rapport, comme lorsqu’elle dit que la lutte contre l’absentéisme peut passer par d’autres voies que des mesures punitives et que, dans un certain nombre de cas, un management déficient, incohérent ou adressant des injonctions contradictoires peut être responsable de l’absentéisme. On peut aussi agir sur ces facteurs, mais ils ne relèvent pas du domaine de la loi. Vous vous en doutez, l’avis de la commission est défavorable sur l’ensemble des amendements.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Même avis.

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On a chaque année le même débat et on continuera de l’avoir. S’il existait des méthodes de management efficientes, cela se saurait ! Au contraire, l’absentéisme dans les hôpitaux et dans la fonction publique territoriale ne cesse de grimper.

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Je crois qu’il progresse d’un jour ou un jour et demi par an. C’est une catastrophe absolue, chacun le sait. En outre, vous le savez sans doute, madame la ministre, les directeurs d’hôpitaux publics vous ont demandé solennellement de ne pas supprimer ce jour de carence, estimant que le recours à l’intérim coûtait plus de 80 millions d’euros par an, et encore les chiffres ont probablement explosé depuis.

Monsieur Véran, je veux bien que l’on améliore le management, mais on pourrait peut-être écouter de vrais professionnels issus, comme chacun sait, de l’École des hautes études en santé publique de Rennes, qui forme d’excellents directeurs d’hôpitaux et dont Mme la ministre est très proche.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Nous ne parlons pas de la même école !

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Ces directeurs vous demandent de rétablir ce jour de carence.

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Le problème du jour de carence dans la fonction publique hospitalière et territoriale vient d’être évoqué. Nous débattons actuellement de l’assurance maladie et du fonctionnement de l’hôpital. Il est vrai que la Fédération hospitalière de France – FHF – réclame à cor et à cri le rétablissement du jour de carence, puisque sa suppression a coûté environ 70 millions d’euros aux hôpitaux.

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Parallèlement, il y a vingt-quatre heures je crois, la FHF vous a appelé au secours sur le problème urgent des RTT, qui gênent considérablement le travail des soignants et représentent une dette de près de 400 millions d’euros, compte tenu du nombre d’heures de RTT accumulées depuis des années.

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L’hôpital est donc confronté à un problème majeur, qui risque de s’accroître si on ne fait rien. Au lieu de chercher des solutions de nature différente, qui s’avèrent inutiles, il suffirait de s’attaquer à ces deux sujets-là, d’autant que les directeurs d’hôpitaux le réclament.

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Monsieur le rapporteur, il n’y a aucun problème au sein de l’opposition. Certes, il existe un débat car certains voudraient instaurer trois jours de carence quand, pour ma part, je pense qu’il faudrait commencer par rétablir la journée de carence que nous avions mise en place.

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Cela n’a quand même pas été une révolution !

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D’une manière générale, cette mesure avait donné satisfaction, notamment dans les hôpitaux, qui ont constaté une chute du nombre des arrêts courts, sur lesquels elle avait été la plus efficace.

Je voudrais insister sur les injustices importantes qui existent entre le public et le privé en matière de jours de carence, même en tenant compte de la prise en charge par les assurances.

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Il existe en outre des injustices sur un autre sujet que nous avons abordé tout à l’heure, celui du contrôle : les salariés du public ne sont absolument pas contrôlés, notamment en cas d’arrêts courts. D’ailleurs, la suppression de cette journée de carence, décidée dans le cadre du PLF pour 2014, a entraîné une explosion des recours aux arrêts courts dans les hôpitaux et dans les collectivités territoriales.

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Il y a des abus dans ce domaine, qui ont un impact à la fois sur le plan financier et sur le moral des agents. Il est en effet inadmissible de ne pas contrôler et de ne pas sanctionner des dérapages de ce type. Il faut l’un ou l’autre : soit vous décidez de contrôler et il faut dès lors avancer sur ma proposition de tout à l’heure, soit vous rétablissez le jour de carence pour réguler le recours abusif à ces journées de maladie.

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Tout le monde le sait ! Il faut lire les rapports !

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Nous avons déjà eu ce débat lorsque vous avez présenté votre proposition de loi, madame Poletti, avec d’ailleurs des arguments recevables. J’étais celui qui vous portait la contradiction.

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S’agissant du rétablissement du jour de carence, pour que les choses soient parfaitement équilibrées entre public et privé, il faudrait prévoir pour la fonction publique une compensation à hauteur de ce dont bénéficient les salariés du privé puisque, le rapporteur l’a rappelé, 60 % d’entre eux voient leurs jours de carence pris en charge par une assurance.

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On ne peut pas tout avoir, il y a toujours des avantages et des inconvénients !

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Il me semble que selon l’évaluation faite par la ministre de la fonction publique, Mme Lebranchu, le coût éventuel de cette compensation pour les trois fonctions publiques avoisinait un milliard d’euros. Vos arguments sont recevables, vous avez le droit de les défendre et je les admets, mais il faut assumer les conséquences qu’ils auraient sur nos finances publiques.

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Attendez d’avoir des chiffres, des évaluations et des remontées de terrain avant d’affirmer que le nombre d’arrêts de courte durée a augmenté à l’hôpital public en raison de la décision prise par Mme Lebranchu.

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Plusieurs députés du groupe UMP

On les a, les chiffres !

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Si d’aventure l’augmentation des arrêts courts à l’hôpital public était avérée, personne ne se demande ce qui pourrait expliquer que cela arrive là et pas ailleurs.

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Il n’y a pas qu’à l’hôpital que l’augmentation a été constatée !

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Plusieurs députés du groupe UMP

Dans tous les secteurs !

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Le personnel hospitalier est investi dans sa mission, travaille d’arrache-pied, est au service des malades. Cela correspond à une vocation, vu la difficulté du travail à l’hôpital public.

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Plusieurs députés du groupe UMP

C’est difficile pour tout le monde !

Les amendements identiques nos 4 et 73 ne sont pas adoptés.

L’amendement no 75 n’est pas adopté.

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Je suis saisi d’un amendement no 171 qui fait l’objet d’un sous-amendement no 971.

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement.

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C’est un amendement important, sur lequel nous avons fait en commission un travail collectif assez intéressant. Depuis maintenant plus de deux ans sont évoquées des réformes structurelles du système de santé visant à soigner mieux tout en conservant l’objectif de nécessaire maîtrise des dépenses publiques. Parmi les objectifs du Gouvernement figure celui de l’amélioration de la coopération et de la mutualisation entre hôpitaux au sein d’un territoire de santé.

Ce sujet fait l’objet de toutes les attentions de la ministre puisqu’il sera examiné dans le cadre de la future loi de santé. Pour autant, je souhaitais qu’on en débatte en commission dès l’examen du PLFSS, pour tâter un peu le terrain – pardonnez-moi cette expression. Nous avons parlé de la nécessité pour les hôpitaux d’un même territoire de santé d’élaborer un projet médical commun.

On voit bien l’ampleur des ravages provoqués par la concurrence entre des hôpitaux séparés de dix, vingt ou trente kilomètres, au sein d’un même territoire. Ils ont des difficultés – surtout les plus petits d’entre eux – à recruter des médecins, notamment des anesthésistes, des urgentistes, des radiologues. On constate des taux de fuite dans certains services de chirurgie, voire dans des services de médecine, de certains hôpitaux de proximité.

Nous sommes tous convaincus que la mutualisation et une plus grande coopération entre hôpitaux peuvent accroître l’efficience. À ceux qui parlent de gabegie à l’hôpital public, – discours qui n’est absolument pas le mien ni celui de notre majorité – je réponds qu’il n’est pas possible de demander davantage d’économies et d’efficience à chaque hôpital pris individuellement car les hôpitaux sont soumis depuis des années à une forte pression financière.

En revanche, il existe un gisement d’efficience dans l’organisation des hôpitaux en réseaux coopératifs et collaboratifs au sein d’un même territoire. Ce sera le principe des groupements hospitaliers de territoire – GHT. Le débat sur le PLFSS a permis de faire avancer les choses de façon constructive.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir le sous-amendement no 971, à l’amendement no 171.

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Je rappelle à nouveau que ce type d’expérimentation, auquel nous ne sommes pas opposés, doit s’inscrire dans une réflexion globale sur la carte hospitalière.

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Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement ?

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Le sujet soulevé par l’amendement du rapporteur est tout à fait important et sera d’ailleurs au coeur du chapitre relatif aux hôpitaux dans la future loi de santé. Il est prévu – la démarche a été qualifiée de très innovante par de nombreux observateurs – des groupements hospitaliers de territoire obligatoires s’appuyant sur un projet médical de territoire, afin de permettre des synergies, des coopérations, des mutualisations.

Il s’agit de définir les besoins de santé sur un territoire et d’y apporter l’offre appropriée, en tout cas dans le domaine hospitalier. Il est prévu que le dispositif se mette immédiatement en place, sans phase d’expérimentation. Aussi, je vous demanderai de retirer votre amendement, monsieur le rapporteur, car il prévoit une expérimentation qui n’aurait pas le temps d’avoir lieu. En effet, si le Parlement vote, comme je l’espère, la concrétisation de ces groupements hospitaliers de territoire dans le cadre de la future loi de santé qui sera débattue au début de l’année prochaine, ces groupements seront d’emblée généralisés. Il y aura des groupements hospitaliers de territoire dans chaque territoire de santé identifié au niveau national.

Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, tout en soulignant l’extrême importance de ce sujet pour la réorganisation de l’offre de soins sur notre territoire. Si l’amendement est retiré, comme je le demande, votre sous-amendement, monsieur Vercamer, n’a plus d’objet. Sinon, je lui aurai donné un avis défavorable. Mais nous avons eu le débat sur la carte hospitalière.

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Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ?

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J’aurais répondu à M. Vercamer que son sous-amendement était satisfait par l’amendement lui-même et par les textes envisagés. Mais je retire mon amendement, comme cela était prévisible.

L’amendement no 171 est retiré et le sous-amendement no 971 tombe.

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Je suis saisi de trois amendements, nos 121, 402 et 508, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 402 et 508 sont identiques.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 121.

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Je reviens à nouveau aux fondamentaux de l’opposition qui, lorsqu’elle était la majorité avait engagé la convergence tarifaire entre le public et le privé, mesure vivement combattue par la majorité actuelle, qui était alors l’opposition. Je me souviens que vous étiez au premier rang de cette opposition, madame la ministre. Nous l’avons engagée progressivement il y a un certain nombre d’années et nous espérions qu’elle pourrait être effective en 2016, puis 2018 et même 2020 – nous en avions reculé le terme.

Vous l’avez totalement arrêtée, ce qui est regrettable car il est nécessaire de rapprocher les tarifs entre le privé et le public, non pas pour tous les actes, mais pour certaines catégories d’actes de groupes homogènes de séjours – GHS –, notamment les actes pratiquées communément aussi bien dans le privé que dans le public. D’ailleurs, vous dites vous-mêmes très souvent que la médecine hospitalière marche sur deux pieds, le public et le privé. Je ne pense pas me tromper disant cela, car je vous écoute, madame la ministre, et vous entends parfois.

Dès lors, je ne comprends pas pourquoi l’on n’avance pas en ce sens, d’autant que des pays étrangers ont engagé ce processus depuis des années. La convergence tarifaire permettrait des économies à l’assurance maladie dans le champ hospitalier, notamment en cas d’actes simples coMme l’opération de la cataracte ou de la vésicule biliaire – quelque trois cents à quatre cents pourraient être concernés. Nous vous demandons donc de relancer la convergence tarifaire. Il était normal que nous abordions à nouveau ce sujet car nous y croyons et nous remettrons le processus en marche si nous revenons aux affaires.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 402.

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La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement identique no 508.

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Cet amendement vise à rétablir la convergence tarifaire. La nature des structures, privée ou publique, ne doit pas être discriminante, madame la ministre, d’autant que les hôpitaux publics remplissent des missions d’intérêt général. On ne voit pas pour quelle raison la tarification serait différente, sauf quand cela se justifie par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. Mais tous les actes ne sont pas concernés.

La Cour des comptes estime que ce processus pourrait générer des économies substantielles, de l’ordre de 7 milliards d’euros. Voilà pourquoi, à l’heure où vous accablez notre politique familiale, nous proposons de rétablir la convergence tarifaire.

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Le mois d’octobre demeure le mois des châtaignes, des marrons et des marronniers.

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C’est normal, nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale !

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En voici un beau : la convergence tarifaire. Vous avez été tellement pressés de la mettre en place que, comme l’a très justement rappelé M. Door, son application a été repoussée de deux ans en deux ans jusqu’en 2020, sans que l’on sache d’ailleurs où vous vous seriez finalement arrêtés !

Vous vous étiez en effet rendu compte, lorsque vous étiez à notre place, de son caractère inapplicable en pratique. Elle ne répond pas aux réalités de terrain, réalités dont nous débattons année après année. Les rappeler ne me pose aucun problème : elles tiennent à la nature des actes, à la taille des équipes, aux missions d’enseignement et de formation, aux missions de service public…

Tous ces arguments font que la convergence tarifaire a été supprimée. Je pense que nous ne reviendrons pas sur cette notion au cours du quinquennat. La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Avis défavorable. Je reconnais la constance des positions que vous exprimez.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Vous avez cette amabilité. Je donne donc, de manière tout à fait constante, un avis défavorable à ces amendements.

L’amendement no 121 n’est pas adopté.

Les amendements identiques nos 402 et 508 ne sont pas adoptés.

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La parole est à M. Pierre Morange, pour soutenir l’amendement no 280.

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Cet amendement a en fait pour objet de solliciter de la part du Gouvernement la rédaction d’un rapport permettant l’évaluation du patrimoine hospitalier français, tant dans son volet privé que public.

Il s’inscrit dans le fil des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, menés sous la précédente législature, au cours de laquelle mon alter ego Jean Mallot avait déposé un rapport remarquable sur le fonctionnement interne de l’hôpital. Il avait notamment mis en évidence des cas particulièrement sulfureux de dévoiements, de dysfonctionnements et de violations du code des marchés publics dans le cas d’un hôpital de l’ouest francilien. J’observe que ce cas ne fait toujours pas l’objet d’une traduction judiciaire.

Il avait aussi constaté, au grand étonnement des membres de la MECSS, que la direction du Trésor était incapable de nous fournir une évaluation précise dudit patrimoine. Le sujet avait donc été approfondi, à la demande de notre assemblée, qui a commandé un rapport sur cette évaluation patrimoniale.

La surface en a été estimée, c’est rappelé dans l’exposé sommaire de l’amendement, autour de 60 millions de mètres carrés. Cela équivaut presque à la superficie du patrimoine immobilier de l’État. L’évaluation patrimoniale du parc privé des établissements de soins publics français, avoisinerait, sur la base d’une valeur historique, le demi-milliard d’euros.

Parallèlement, nous avons, sous la présidence de Mme Catherine Lemorton, auditionné le président de la sixième chambre de la Cour des comptes, qui nous a présenté l’état des lieux de la dette hospitalière française. Il s’agit d’un des sujets que nous allons traiter au sein de la MECSS, sur une initiative de Jean-Marc Germain qui sera donc assumée par son successeur Gisèle Biémouret.

Si je donne tous ces détails, c’est parce que ce rapport de la Cour des comptes sur la dette hospitalière française nous rappelle qu’elle s’élève à quelque 29,5 milliards d’euros et qu’elle a triplé au cours des dix dernières années. Le taux de dépendance financière, quant à lui, tangente les 50 %, ce qui condamne donc l’hôpital à la quasi-asphyxie financière.

C’est une bonne raison pour affirmer que la connaissance de ce patrimoine a un caractère stratégique pour sortir du cercle vicieux budgétaire et disposer d’une véritable valorisation.

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Nous avons déjà débattu, monsieur Morange, de votre proposition. Je partage avec vous l’idée que l’évaluation du patrimoine hospitalier mérite une attention particulière, surtout en vue de permettre aux hôpitaux de se désendetter.

Vous l’avez rappelé, nous avons auditionné, grâce à la présidente de la commission des affaires sociales, l’auteur du rapport de la Cour des comptes relatif au désendettement des hôpitaux. Ce rapport contenait bien d’autres pistes que la question patrimoniale, nous avons eu l’occasion d’en débattre.

S’agissant de votre amendement, j’ai envie de vous dire que trop de rapport tue le rapport. Les services croulent déjà sous les demandes de rapports et, PLFSS après PLFSS, nous continuons de mettre des pièces dans la machine.

Je vous propose deux choses. La première est de reporter ce débat au projet de loi santé, parce qu’il faut relier cette question du patrimoine immobilier des hôpitaux à la question plus large de l’optimisation du fonctionnement et du patrimoine dans le cadre justement des groupements hospitaliers de territoire dont nous avons parlé tout à l’heure. Et en second lieu, vous devez savoir qu’à partir de 2016, le logiciel Ophelie – outil de pilotage du patrimoine hospitalier pour les établissements de santé, législation - indicateurs - environnement – permettra de publier toutes les données patrimoniales des hôpitaux qui s’y inscriront.

L’année 2016 correspondra à la généralisation de ce logiciel. Nous serons alors, vous et moi, pleinement satisfaits. Et sans rapport.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Avis défavorable pour les raisons qui ont été parfaitement indiquées par le rapporteur.

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Je remercie le rapporteur de cette réponse, bien que je ne sois pas tout à fait convaincu que le projet de loi santé soit le meilleur des vecteurs pour les mesures que j’ai évoquées. Mais, au-delà de cette discussion sur la forme, concentrons-nous sur le fond.

Il est évident que cette valorisation du parc hospitalier a une importance que personne ne peut contester, parallèlement aux autres éléments qu’il faut réunir pour sortir du carcan budgétaire dans lequel se trouvent nos établissements de soins hospitaliers.

Vous évoquez le logiciel qui sera prochainement mis en service. Imaginez, madame la ministre, que consigne, ou injonction, soit donnée aux directeurs des agences régionales de santé de France et de Navarre de réaliser, conformément aux textes, l’évaluation du parc dont ils sont responsables. Nous aurions ainsi une réponse beaucoup plus précoce que celle qui est envisagée. J’imagine que ce sera ensuite la démarche qui sera mise en oeuvre au moyen de ce logiciel, mais nous pouvons anticiper.

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Je ne sais pas combien de temps durera l’examen du projet de loi sur la santé publique : probablement plusieurs mois, au vu de tout ce qui devrait y figurer !

Sourires.

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Sauf que je ne vois pas le rapport entre le patrimoine des hôpitaux et un texte sur la santé publique. À moins que vous considériez que les locaux de l’Assistance publique sont insalubres ?

Plaisanterie mise à part, la MECSS, autrement dit Pierre Morange, plutôt classé du côté de l’UMP, et Jean Mallot, plutôt connu pour avoir des idées de gauche, a travaillé sur cette question. Tous les deux, avec l’ensemble des membres de la mission, se sont mis d’accord pour dire que cette évaluation patrimoniale était une bonne chose. Ils n’ont d’ailleurs rien inventé, puisque la Cour des comptes avait fait le même constat.

Quelle est donc la raison logique, madame la ministre, qui vous fait rester sourde aux propos de Pierre Morange ? Tout le monde dit qu’il existe des gisements de productivité, une valorisation possible du patrimoine, des économies à trouver. Si nous faisions bien notre travail, nous nous y mettrions tout de suite. Qu’a à faire le projet de loi de santé publique dans cette histoire ?

Ce doit être vraiment surprenant pour les gens qui nous regardent : certaines décisions se prennent très vite et très bien, comme lorsqu’il s’agit de s’attaquer aux familles par exemple, mais certainement pas quand il s’agit de bouger un peu sur des questions où le lobby des directeurs peut être menacé, ou alors le personnel hospitalier, ou qui pourraient mener à une convergence…

Pourtant, ces mesures représenteraient des dizaines de millions d’euros d’économies, dans un contexte où les établissements hospitaliers sont gravement déficitaires ! Il y a quelques jours, un rapport de la Cour des comptes est venu nous alerter sur l’état financier dans lequel ils se trouvent. M. le rapporteur a participé à cette audition. Nous avons écouté et vu les chiffres.

S’agissant d’une décision simple, nous ne sommes même pas capables, entre députés présents et qui ont travaillé la question, de nous mettre d’accord. Nous allons renvoyer la prise de décision à une loi sur la santé publique !

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Il est quand même hallucinant que le travail parlementaire soit à ce point dévalorisé.

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Sans entrer dans le détail de tout ce que vient d’évoquer Dominique Tian, je voudrais saisir cette occasion pour dire que la connaissance patrimoniale du secteur hospitalier est un réel sujet. À l’époque, Jean Mallot et Pierre Morange l’avaient bien identifié.

Je voudrais en évoquer un autre : la connaissance du patrimoine du secteur médico-social et des établissements et services médico-sociaux. Aujourd’hui nous voyons, toujours dans le cadre de la MECSS, qui travaille actuellement sur les missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, que nous n’avons aucune connaissance de ce patrimoine.

Il faudra bien, évidemment, se préoccuper de ces questions. D’ailleurs, plusieurs des personnes que nous avons auditionnées nous ont confirmé qu’elles attendent que nous donnions des signes sur ses sujets. Je profite de cette occasion pour le dire. Nous n’allons pas régler ce problème aujourd’hui, évidemment, mais il nous faudra y revenir. C’est un travail qu’il faudra que nous conduisions.

L’amendement no 280 n’est pas adopté.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 423.

L’amendement no 423, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 424.

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Il s’agit d’un nouveau rapport, mais celui-ci serait particulièrement intéressant…

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…puisqu’il porte sur la réorganisation de l’offre de soins engagée dans les secteurs sanitaire et médico-social, ainsi que sur les gains d’efficience associés à ces évolutions, en particulier en matière de développement de la chirurgie ambulatoire. Il serait à remettre avant le 1er juin 2015.

Cette proposition ne peut, je pense, que plaire à notre rapporteur. Je voulais essayer de placer les hôtels, aussi, mais bon…

Sourires.

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Défavorable. Monsieur Tian, vous pouvez utilement vous reporter au rapport annuel d’activité de notre bien aimée, respectée, vénérée direction générale de l’offre de soins, la DGOS. C’est un document extrêmement utile, qui vous apportera quantité d’informations sur les mesures engagées en termes de réorganisation et de parcours de soins.

Quant à la chirurgie ambulatoire, vous qui en êtes au stade de la demande de rapport, laissez-moi vous informer que nous en sommes au stade de son développement et de sa large diffusion. Nous n’en sommes plus au stade du rapport.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

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Je trouve que nous évacuons toujours très rapidement le sujet du fonctionnement de l’hôpital dans notre pays. Nous avons pris connaissance du rapport catastrophique de la Cour des comptes concernant l’investissement à l’hôpital. On nous y explique que cet investissement a été beaucoup trop important et qu’aujourd’hui l’hôpital se trouve dans l’incapacité de rembourser sa dette. Globalement, même le niveau de 1 % d’investissement courant nécessaire au fonctionnement des établissements ne peut plus être assuré.

Comme réponse, on nous propose tout bonnement d’améliorer un peu le contrôle de l’investissement à l’hôpital, en remettant les agences régionales de santé sur le sujet. Mais quand une entreprise a des problèmes d’investissement, elle, elle s’interroge sur son fonctionnement, tout simplement ! Nous disposons de rapports clairs mais nous ne les utilisons pas.

Il faut adopter la démarche d’une entreprise et se demander comment gagner en l’efficience, en productivité – des gros mots que j’emploie à dessein, pour essayer de réveiller tout le monde. Comment mieux travailler, comment rendre le fonctionnement plus rentable pour pouvoir assurer ces investissements ? Lorsqu’il s’agit de l’hôpital, on refuse de se poser ces questions. Plus personne ne veut en parler. Je trouve que c’est dommage. Tant que nous n’aurons pas abordé le problème du fonctionnement de l’hôpital, j’ai peur que nous courions à l’échec.

L’amendement no 424 n’est pas adopté.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 425.

L’amendement no 425, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 144.

L’amendement no 144, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.

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Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 58 et 549.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement no 58.

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Dans un contexte de crise budgétaire grave, cet amendement vise à réduire les dépenses de santé.

En effet, une disposition inéquitable conduit à accroître le reste à charge des patients, en fonction des établissements, directement ou indirectement via les organismes complémentaires, pour un montant annuel de près d’un milliard d’euros selon la DGOS.

Mon amendement propose de supprimer la disposition selon laquelle les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif peuvent jusqu’au 31 décembre 2015 continuer à calculer la participation financière des assurés au frais de soins, autrement dit le ticket modérateur, sur la base des tarifs journaliers de prestations définis à partir du coût de revient prévisionnel des différentes catégories de soins de chaque établissement et non pas sur des tarifs nationaux de prestations issus des GHS – les groupes homogènes de séjour. En effet, les montants des tarifs journaliers de prestations sont supérieurs aux montants des GHS, ce qui aggrave les dépenses sociales.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 549.

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Nous proposons effectivement d’abroger cette disposition inéquitable et opaque. Nous vivons une crise budgétaire grave, et vous augmentez les dépenses de santé ! Je ne comprends pas. C’est la raison pour laquelle nous proposons cet amendement, qui vise à réduire les dépenses de santé.

Les amendements identiques nos 58 et 549, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 576.

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Comme Mme la ministre ne semble pas l’entendre, je le répète : notre système de santé doit reposer sur des valeurs de transparence et d’équité.

Du fait d’une modification de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2004, seuls les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif peuvent jusqu’au 31 décembre 2015 continuer à calculer la participation financière des assurés aux frais des soins sur la base des tarifs journaliers de prestations définis à partir du coût de revient prévisionnel des différentes catégories de soins de chaque établissement et non sur les tarifs nationaux de prestations issus des groupes homogènes de séjour. Or l’exclusion des établissements privés n’a aucune justification.

Dans un souci d’équité et de convergence des modalités de financement de l’ensemble des acteurs du système hospitalier, le présent amendement intègre les établissements privés au dispositif prévu au II de l’article 33 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2004.

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Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Défavorable.

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Pour la clarté des débats, parce que cela n’a pas été précisé, nous sommes en train de parler de l’aide médicale d’État. Le groupe UMP parlera longuement, lors de l’examen des budgets de l’État qui lui sont consacrés, de l’aide médicale d’État, qui est en train de déraper, comme Mme la ministre le sait, puisque l’on va atteindre les 800 millions d’euros cette année.

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À peu près le budget de la politique familiale !

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Permettez-moi de dire deux mots à ce sujet, puisque j’ai posé une question au gouvernement mardi et que j’ai été très surprise par la réponse qui m’a été faite. Ce n’est pas parce que nous nous inquiétons de la flambée des crédits consacrés à l’AME en France, qui vont atteindre près d’un milliard d’euros, que nous ne sommes pas responsables et que nous n’avons pas le sens de la morale. J’ai été très choquée par la réponse que j’ai obtenue, qui était accusatrice et ne portait pas sur le fond : ce qu’il faut faire pour arrêter la flambée de ces dépenses.

Vous avez supprimé le ticket d’entrée, qui était à trente euros, mais aussi l’entente préalable, qui était aussi importante.

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Ce sont des soins urgents ! Des vies sont en jeu !

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Aujourd’hui, des personnes qui cotisent sont remboursées à 70 % pour des consultations ou moins encore pour des médicaments, et des personnes qui arrivent clandestinement en France sont prises en charge à 100 %. Exclamations sur les bancs du groupe SRC.) On pourrait essayer de rétablir la décence…

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…au moins sur le panier de soins mais aussi sur la façon dont ces personnes sont prises en charge.

Mêmes mouvements.

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Il faut laisser mourir les étrangers devant les hôpitaux, c’est ça ?

Protestations sur les bancs du groupe UMP.

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C’est un problème non seulement de justice sociale par rapport aux personnes qui cotisent…

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…mais aussi d’adhésion à notre système social, et je tenais absolument à le redire.

Exclamations sur les bancs du groupe SRC.

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Ces réactions sont scandaleuses ! Ce n’est pas parce que nous nous inquiétons des dépenses publiques que vous êtes dans le camp de la lumière et nous dans le camp de l’ombre. À un moment, ça suffit ! Nous, nous nous inquiétons aussi des assurés qui cotisent.

Mêmes mouvements.

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C’est scandaleux ! Le comble de la honte !

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Je vous en prie, mes chers collègues. La parole est à Mme Valérie Fourneyron.

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Les mots ont un sens, madame Boyer. Vous employez les termes de flambée, d’explosion.

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Nous vous avons déjà répondu tranquillement dans cette enceinte.

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Depuis le début de la discussion de ce PLFSS, nous vous avons donné des chiffres très précis pour éviter que vous ne répétiez en boucle ces termes d’explosion ou de flambée. L’aide médicale d’État est, je le répète, avant tout une aide essentielle pour la santé publique dans notre pays.

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Je vous redonne donc les chiffres, pour la deuxième fois dans cette instance. En 2013, le coût de l’AME était de 705 millions d’euros.

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Pour 2014, il est estimé à 715 millions d’euros.

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L’enveloppe de l’AME correspond à 0,15 % de l’ensemble des dépenses de Sécurité sociale.

Restons donc justes et honnêtes dans nos propos et respectons un dispositif essentiel pour l’accès aux soins des personnes les plus en difficulté qui nous fait honneur à tous.

Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.

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Pourquoi les Français ne peuvent-ils pas tous être remboursés à 100 % ?

L’amendement no 576 n’est pas adopté.

L’article 49 est adopté.

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La parole est à Mme Valérie Boyer, inscrite sur l’article.

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La Cour de cassation, dans sa grande sagesse, a considéré que les patients qui sont victimes d’accidents survenus dans le cadre d’une intervention chirurgicale à visée esthétique pouvaient prétendre à être indemnisés par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. Cette décision repose sur l’analyse qu’une intervention chirurgicale à visée esthétique n’en constitue pas moins un acte thérapeutique. Elle permet de protéger la victime d’un accident.

Par cet article, le Gouvernement entend néanmoins soustraire l’ONIAM aux responsabilités qui lui ont été assignées par le juge suprême au seul motif péremptoire que les interventions de chirurgie esthétique sont des actes de confort. Il s’agit ni plus ni moins que de vider de sa substance un arrêt de la Cour de cassation, en violation directe du principe de séparation des pouvoirs consacré par l’article 16 de la Déclaration des droits de l’homme.

Je peux comprendre certains arguments, mais là, on expose aussi des personnes à un danger sans les protéger. Même si l’on peut considérer qu’il s’agit de prestations de confort – et ce n’est pas toujours le cas – il convient de protéger ces personnes et de rester dans le cadre de la médecine et de tout ce qui va avec.

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Les remarques du syndicat national de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique concernant l’article 50, qui prévoit d’exclure du champ d’indemnisation de l’ONIAM les dommages imputables à des actes de chirurgie esthétique au seul motif qu’ils seraient dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, méritent toute notre attention.

Ce syndicat national condamne cette approche pour trois raisons. D’abord, le dispositif proposé repose sur l’idée moralisatrice que les actes de chirurgie à visée esthétique seraient par nature des actes de confort et que la réparation de leurs dommages ou préjudices ne devrait dès lors, par nature, pas être prise en charge. C’est oublier le caractère fondamentalement thérapeutique de ces actes pour les patients concernés.

Ensuite, ce dispositif est pernicieux car il rompt avec le principe d’universalité qui a prévalu à la création de l’ONIAM en instaurant une inégalité dans la prise en charge du dommage au sein d’un dispositif financé par l’ensemble des cotisants. Enfin, un tel dispositif essaierait de contourner la loi, une décision de la Cour de cassation établissant que les actes de chirurgie esthétique constituent bien des actes de soins.

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L’article 50 pose une question intéressante. Contrairement à ce qu’a décidé la Cour de cassation, il exclut des financements de l’ONIAM des personnes dont l’opération de chirurgie esthétique qu’elles ont décidé de subir se serait mal passée, alors qu’elles pourraient avoir droit à une indemnisation. Par rapport aux comptes de la Sécurité sociale, il est effectivement juste de s’interroger sur le cas des personnes qui prennent de gros risques pour leur propre santé.

On peut imaginer d’autres cas que la chirurgie esthétique. Je pense par exemple aux grands sportifs. Je vous parlais tout à l’heure des indemnités journalières, notamment dans le cadre d’une expérimentation à Bayonne. La caisse de Bayonne consacre la moitié de son enveloppe à des indemnités journalières liées au club de rugby du coin : cela peut soulever des questions ! On peut aussi penser aux gens qui partent en haute montagne par exemple. Pour tous ces cas, c’est la Sécurité sociale qui paie.

Je ne dis pas qu’il faut exclure tous ces gens mais il est tout de même légitime de se poser la question. On pourrait imaginer un système d’assurance, auquel on devrait souscrire si l’on met sa santé en danger et qui pourrait prendre le relais de la Sécurité sociale. Il faut tout de même agir de manière responsable avec sa propre santé.

Je profite donc de cet article pour soulever une question que je me pose depuis pas mal de temps et à laquelle il me paraît intéressant de réfléchir.

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Nous en venons aux amendements. Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 85, 428 et 571, tendant à supprimer l’article 50.

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement no 85.

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Dans le prolongement de ce qui a été dit par mes collègues, on peut s’interroger sur cette exception faite pour les actes de chirurgie esthétique à visée non réparatrice. Bien sûr, tout cela peut se discuter. Néanmoins, les gens ayant recours à la chirurgie esthétique le souhaitent, font une démarche, dans un secteur encadré, sécurisé, régi par des règles. Pourquoi les exclure de la règle générale ? Je ne le comprends pas bien.

Ce qui me gêne peut-être le plus, c’est qu’à partir du moment où l’on accepte d’exclure une catégorie de patients de l’ONIAM, par dérogation tout de même à une obligation légale, rien ne dit que, demain, on n’exclura pas telle ou telle autre catégorie. C’est une porte ouverte, et je trouve cela dangereux. C’est la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement de suppression.

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La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 428.

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Cet article est choquant et mes collègues ont tout à fait raison de s’en inquiéter. Alors que la Cour de cassation a considéré que les actes chirurgicaux à visée esthétique constituaient des actes de soin, voilà que l’article 50 les exclut du bénéfice des indemnisations de l’ONIAM. Ce n’est pas tout à fait normal, de répondre à une décision de justice en excluant des gens de l’application de la loi ! Tout cela est assez cavalier et juridiquement un peu faible. Peut-être que la justice a raison, que le recours se justifiait ! Cet article est choquant, il faut le supprimer.

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La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement no 571.

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Je souhaite également la suppression de cet article. Il a été décidé d’assujettir à la TVA les actes de médecine et de chirurgie esthétiques sur le seul fondement de leur non-remboursement par l’assurance maladie, et ce alors même qu’ils remplissent une finalité thérapeutique évidente, reconnue par l’assurance maladie elle-même. La Cour de justice de l’Union européenne, dans le cadre d’une question préjudicielle suédoise, vient ainsi de rappeler, le 21 mars dernier, d’abord que les actes de chirurgie et de médecine esthétiques doivent être exonérés de TVA dès lors qu’ils ont une finalité thérapeutique, et surtout que seul le praticien peut apprécier cette finalité. C’est radicalement contraire à votre position qui tend sans cesse à s’affranchir de l’appréciation du praticien dans la détermination de la finalité thérapeutique.

On marche sur la tête ! On est en train de considérer que les praticiens ne sont plus des hommes et des femmes responsables. Cela est terriblement dangereux et c’est pourquoi je souhaite que l’on supprime cet article.

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Votre rapporteur est un peu déprimé. Je viens de relire le compte rendu de la commission, pour être sûr de ne pas avoir de trouble de la mémoire. En effet, nous avions pris le temps en commission de débattre de ces mêmes amendements, une vingtaine de minutes, et le débat se terminait ainsi : « Monsieur le rapporteur, je suis convaincu par votre argumentaire et je retire mon amendement. » Et voilà qu’en séance, les mêmes personnes déposent les mêmes amendements qu’elles défendent de la même façon ! Mon pouvoir de conviction n’a pas duré bien longtemps.

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Cela vous arrive aussi, de changer de position entre la commission et l’hémicycle !

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Blague à part, je vais reprendre rapidement mon argumentation. En qualifiant les soins esthétiques d’actes entrant dans le champ d’indemnisation de l’ONIAM, la Cour de cassation n’a clairement pas respecté l’intention du législateur. C’est ce que l’article 60 du présent PLFSS a pour objet de corriger. Il ne paraît pas juste qu’il y ait une indemnisation par le biais de la solidarité nationale pour des actes, même graves, qui ne relèvent pas d’une démarche thérapeutique mais d’une démarche esthétique au sens propre du terme. Vous m’aviez, madame Poletti, ou alors Mme Le Callennec, demandé en commission si le cas de la chirurgie réparatrice de reconstruction entrait dans cette restriction. Absolument pas ! Il s’agit évidemment d’un acte thérapeutique reconnu comme tel et donnant lieu à indemnisation par l’ONIAM.

La loi a prévu que la prise en charge par l’ONIAM était assurée lorsque le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique était supérieur à 25 %. Il n’est pas question ici d’une telle situation. D’ailleurs, les victimes et leurs ayants droit continuent de disposer des voies de recours commun, notamment la couverture responsabilité civile professionnelle du praticien concerné, et auront également accès aux commissions de conciliation de l’ONIAM. C’est pour toutes ces raisons que, comme en commission, je suis défavorable à ces amendements.

Les amendements identiques nos 85, 428 et 571, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

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La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 278 rectifié.

L’amendement no 278 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L’article 50, amendé, est adopté.

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La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, sur l’article.

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L’article 51 a trait aux produits dérivés du sang et à leur mise en conformité avec le droit européen. J’ai lu cet article et je sais, monsieur le rapporteur, que nous avons la même sensibilité s’agissant de ces produits, parce qu’ils sont importants dans l’arsenal thérapeutique, mais également parce que nous sommes attachés en France au don du sang gratuit et aux produits qui peuvent en dériver. La perspective d’une mise en conformité de notre législation avec le droit européen ne laisse pas d’inquiéter, de crainte de voir le système du don gratuit à la française remis en cause. J’aimerais, monsieur le rapporteur, que vous nous apportiez des précisions sur ce point.

Par ailleurs, même si cela n’est pas en lien direct, j’aimerais avoir des nouvelles du LFB. Que se passe-t-il entre l’Établissement français du sang et le LFB ? Les turbulences de ces derniers mois sont-elles en voie d’amélioration ou le LFB se trouve-t-il toujours en difficulté aujourd’hui ? En effet, dans les produits plasma dérivés du sang, le prix entre en ligne de compte et, partant, un certain aspect concurrentiel avec nos voisins européens. Pourriez-vous nous apporter quelques précisions sur ces deux points, monsieur le rapporteur ?

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La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 172.

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C’est un amendement de précision. J’en profite pour répondre à M. Barbier, qui a soulevé une question importante. La question du don de sang éthique à la française, mais que d’autres pays pratiquent aussi, a été abordée lors d’un précédent PLFSS et lors d’une loi DDADUE dans le domaine de la santé. Un dispositif fiscal particulier a été voté pour encourager les industries à procéder à partir de fractionnement de plasma récolté dans des conditions éthiques pour fabriquer des médicaments. Nous avons également voté la création d’un label éthique destiné aux produits de sang. Comme je vous l’ai dit en commission, cela suit son cours.

Il est question ici de mettre en conformité le droit français au regard d’une décision de la Cour de justice européenne, après sollicitation par le Conseil d’État, lui-même sollicité par un laboratoire suisse au titre de la reconnaissance comme médicament et non plus comme produit sanguin labile d’un plasma transformé, le plasma traité au solvant-détergent pour le rendre viro-inactivé. Ce n’est pas de gaieté de coeur que nous reconnaissons le plasma solvant-détergent comme un médicament, mais poussés par les décisions de la Cour de justice.

Rassurez-vous, une mission est en cours sur la filière du sang et une démarche a été entreprise très tôt, au niveau à la fois de l’Établissement français du sang et du LFB, de façon à mener une réflexion sur la filière plasma afin d’assurer l’auto-suffisance aux patients français en plasma thérapeutique et de ne pas déstabiliser la filière du sang de façon générale.

Debut de section - Permalien
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Il est favorable. Monsieur Barbier, les difficultés qui existaient entre l’EFS et le LFB sont en voie d’apaisement.

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Cette réponse m’interpelle, parce que j’ai l’impression tout à fait contraire dans mon département. En ce moment, en effet, on nous explique qu’on ferme des centres de prélèvement à cause du manque de moyens de l’EFS, qui n’arrivent plus dans les territoires. Cela va mettre en difficulté les donneurs de sang dans le département des Ardennes, qui sont pourtant plutôt généreux, en les obligeant à parcourir cinquante ou cent kilomètres, avec les frais correspondants, pour rejoindre un centre de prélèvement. J’ai donc plutôt l’impression que l’EFS rencontre de vraies difficultés, et qu’en proposant de baisser le prix du plasma, l’article va accroître ses problèmes budgétaires. J’aimerais avoir votre avis sur ce sujet, madame la ministre.