Séance en hémicycle du 26 novembre 2012 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013
Nouvelle lecture (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, adopté par l'Assemblée nationale et rejeté par le Sénat (nos 415 et 430).
Nous poursuivons l'examen de la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre budgétaire.
Cet après-midi, l'Assemblée a commencé l'examen des articles, s'arrêtant à l'article 18.
Je suis saisi d'un amendement n° 174 rectifié , tendant à supprimer l'article 19.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour le soutenir.
Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales et de la santé, mes chers collègues, l'article 19 vise à augmenter la contribution tarifaire d'acheminement, la CTA, en remplaçant l'actuelle fourchette des taux, comprise entre 10 % et 20 %, par une nouvelle fourchette de 15 % à 25 %. Or, cette taxe est payée par les consommateurs de gaz et d'électricité, c'est-à-dire les familles, notamment les plus modestes. Ceux-ci vont donc subir une hausse des tarifs de l'énergie, alors que le Gouvernement avait annoncé vouloir baisser les prix du gaz et de l'électricité. C'est pourquoi nous demandons la suppression de l'article 19.
La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l'équilibre général.
La commission a émis un avis défavorable à cet amendement. Il s'agit en effet, d'assurer la continuité de l'État en respectant les engagements pris par le gouvernement d'Alain Juppé lors de la réforme des régimes spéciaux.
L'article 20 a pour objet d'assujettir les indemnités de rupture conventionnelle au forfait social de 20 %. Il faut rappeler que la rupture conventionnelle, qui permet au salarié et à l'employeur de mettre fin au contrat de travail d'un commun accord, résulte d'un accord des partenaires sociaux et a permis de désengorger les conseils des prud'hommes ; l'objectif est donc atteint. Toutefois, l'application du forfait social de 20 % serait un frein à la conclusion de nouvelles ruptures conventionnelles. C'est pourquoi nous nous opposons à l'article 20 et demandons sa suppression.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 194 .
L'article 20 revient sur une disposition issue d'un accord national interprofessionnel, dont l'article 12 stipule : « L'accès aux indemnités de rupture ou d'allocation de régimes d'assurance maladie est assuré par le versement d'une indemnité spécifique non assujettie aux prélèvements sociaux et fiscaux, dont le montant ne peut être inférieur à celui de l'indemnité de rupture prévue à l'article 11. »
Le Gouvernement affirme vouloir respecter le dialogue social. M. le ministre du travail a ainsi déclaré, il y a quelques jours, que le contrat de génération avait fait l'objet d'un accord unanime et équilibré des partenaires sociaux et qu'il était donc hors de question d'en modifier le moindre article. Pourtant, le régime de la rupture conventionnelle a également fait l'objet d'un accord national interprofessionnel, que la suppression de l'une de ses dispositions déséquilibrerait. C'est pourquoi nous avons déposé cet amendement de suppression de l'article 20.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l'amendement n° 175 .
La rupture conventionnelle a constitué une avancée importante en matière de rupture du contrat de travail, puisqu'elle donne satisfaction à la fois aux employeurs et aux salariés, les indemnités versées à cette occasion étant équivalentes à celles liées aux ruptures contentieuses. En outre, elle a eu le mérite de désengorger les conseils des prud'hommes et d'assouplir considérablement les relations entre les entreprises et leurs salariés. Nous ne comprenons donc pas que vous proposiez une mesure qui va la mettre à mal. C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de l'article 20.
La commission a rejeté ces amendements. Le nombre des ruptures conventionnelles est en voie de dépasser celui des licenciements. Nous pensons donc qu'elles ne résultent pas d'un véritable accord, mais qu'elles s'expliquent par le déséquilibre qui existe entre un employeur et un salarié dont il souhaite le départ.
Monsieur Vercamer, l'accord interprofessionnel avait peut-être prévu, initialement, il y a quelques années, une exonération…
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l'amendement n° 240 .
Compte tenu du nombre important de ruptures conventionnelles – 300 000 en 2012, soit autant que de licenciements, selon notre rapporteur –, il est évident que la plupart d'entre elles relèvent d'une initiative patronale. En outre, beaucoup touchent des salariés âgés de 55 ans et plus, qui ne retrouveront pas facilement du travail et seront donc au chômage. Aussi souhaitons-nous majorer de 5 % la contribution de 20 % dès lors que la rupture conventionnelle concerne un salarié de 50 ans ou plus. Par ailleurs, nous proposons de partager les moyens ainsi dégagés entre l'UNEDIC et le fonds de solidarité vieillesse.
La commission a rejeté cet amendement, tout en comprenant son objet, qui est de favoriser l'emploi des seniors, dont les entreprises pensent trop souvent qu'ils sont moins productifs que des salariés plus jeunes. Nous savons qu'en France, le taux d'emploi des seniors est particulièrement bas. Toutefois, nous examinons une disposition relative à la rupture conventionnelle et il me semble que nous pourrons évoquer l'emploi des seniors à une autre occasion.
Avis défavorable. Madame Fraysse, la question de l'éviction des seniors, comme on dit, c'est-à-dire des plus de 55 ans, du marché de l'emploi ou des entreprises est un sujet sérieux et réel ; nous ne pouvons pas faire comme s'il n'existait pas. Nous devons donc mettre en oeuvre des politiques d'incitation au maintien dans l'emploi des plus de 55 ans – voire, dans certains secteurs, des plus de 50 ans –, ainsi que des dispositifs favorisant l'embauche de ces personnes lorsqu'elles n'ont plus d'emploi. Tel est d'ailleurs l'un des enjeux du contrat de génération proposé par le Gouvernement.
La mesure que vous proposez dans votre amendement favoriserait-elle le maintien des seniors dans l'entreprise ? Nous ne le pensons pas. Le fait que nous appliquions un forfait social de 20 % vient déjà alourdir de façon significative le coût de cette transaction pour l'employeur. Le porter à 25 % nous ferait passer d'un taux de neutralité à un taux de pénalité qui ne paraît pas s'imposer et n'aurait pas nécessairement d'effet sur le niveau de l'emploi.
Nous entendons donc votre préoccupation, mais nous ne croyons pas que votre amendement soit de nature à lui apporter une réponse satisfaisante.
(L'amendement n° 240 n'est pas adopté.)
Mme la ministre vient de reconnaître que la proposition du Gouvernement alourdissait significativement le coût de la rupture conventionnelle. C'est le moins que l'on puisse dire, puisque l'on passe de 0 % à 20 %.
Il s'agit, de toute façon, d'une très mauvaise mesure. Chacun a en effet pu apprécier l'aspect bénéfique d'un tel dispositif, qui assouplit et modernise un marché du travail français auquel on reproche souvent d'être sclérosé. J'ajoute que le recours au conseil des prud'hommes, dont il faut attendre trois ans la décision, est un simulacre de justice auquel une rupture négociée est préférable. La création de cette taxe va alourdir la procédure et ne présente donc pas d'intérêt. C'est pourquoi nous y sommes défavorables.
(L'amendement n° 125 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 20 est adopté.)
Sur l'article 21, je suis saisi d'un amendement n° 266 .
La parole est à Mme la ministre, pour le soutenir.
Rédactionnel.
(L'amendement n° 266 , accepté par la commission, est adopté.)
Rédactionnel.
(L'amendement n° 267 , accepté par la commission, est adopté.)
(L'article 21, amendé, est adopté.)
Sur l'article 22, je suis saisi d'un amendement n° 49 .
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le soutenir.
Nous sommes, bien entendu, tous favorables à l'augmentation de la fiscalité sur les produits du tabac. C'est une politique que nous menons depuis des années : vous vous souvenez, monsieur le rapporteur, des débats que nous avions avec Yves Bur à ce sujet. Toutefois, le choix du Gouvernement de relever la part spécifique plutôt que la part proportionnelle aurait pour conséquence de diminuer la charge fiscale sur les produits dits de haut de gamme, qui représentent plus de la moitié des cigarettes vendues en France, dont je ne citerai pas les marques, très attractives, pour ne pas faire de publicité. Nous proposons, quant à nous, de maintenir en l'état la part spécifique et d'augmenter le taux global, ce qui permettrait de taxer également les produits haut de gamme et de dégager un complément de ressources supplémentaires.
Monsieur Door, nous partageons la même préoccupation. Du reste, nous avons souvent voté les amendements de M. Bur, qui étaient régulièrement rejetés par la majorité de l'époque.
Toutefois, votre proposition va, me semble-t-il, à l'encontre de l'objectif recherché. En effet, augmenter la part spécifique plutôt que la part proportionnelle permet d'augmenter le prix des tabacs dits bas de gamme, ceux vers lesquels vont les jeunes. Or, si la tendance globale est à la stagnation du tabagisme en France, elle est marquée par une augmentation chez les adolescents : c'est donc bien le prix des tabacs achetés en priorité par les jeunes qu'il faut augmenter. Le choix du Gouvernement de relever la part spécifique va se traduire par une hausse générale du prix du tabac, mais les produits bas de gamme seront les plus touchés, ce qui me paraît constituer une bonne politique de fiscalité comportementale. La commission a donc repoussé l'amendement n° 49 .
Je ne suis pas vraiment convaincu par votre démonstration, monsieur le rapporteur !
Soucieux de mieux lutter contre le tabagisme, le Gouvernement a décidé de prendre en compte l'argument qui prône une harmonisation de la fiscalité au niveau européen, afin d'éviter l'effet d'éviction, c'est-à-dire la tentation pour certains consommateurs français d'aller s'approvisionner dans des pays européens voisins.
Pour parvenir à l'harmonisation fiscale recherchée, nous devons préalablement harmoniser nos structures de fiscalité sur le tabac. En l'état actuel, celle de la France est significativement différente de celles des autres pays, ce qui nécessite de réévaluer les droits spécifiques par rapport à la part proportionnelle. Au demeurant, une augmentation portant sur les droits spécifiques ne conduit pas les consommateurs à délaisser les produits haut de gamme pour les produits les moins chers. Ce rééquilibrage de fiscalité est une première étape nécessaire avant de nous engager pleinement dans une politique européenne d'harmonisation qui, en l'état actuel, n'atteint pas les résultats escomptés. Je suis donc défavorable à l'amendement n° 49 .
(L'amendement n° 49 n'est pas adopté.)
(L'article 22 est adopté.)
L'article 23 a pour objet d'augmenter les droits d'accises sur la bière, dans le cadre d'une fiscalisation comportementale ayant pour objet de contribuer au rééquilibrage des comptes sociaux, mais aussi d'agir en faveur de la santé publique. Si une telle politique est souhaitable et doit être fortement encouragée, l'ampleur de l'augmentation proposée a pu paraître brutale, en particulier pour les brasseries artisanales – au sujet desquelles je soutiendrai un amendement dans quelques instants. Nous souhaiterions surtout que soit mise en place une fiscalité éducative tendant à taxer davantage les boissons addictives ou ayant des effets néfastes sur la santé.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je veux me faire l'avocat des brasseries artisanales, nombreuses dans ma circonscription. Si je comprends la nécessaire participation de tous à l'effort de justice que nous devons accomplir dans le domaine de la sécurité sociale – un effort auquel les brasseurs sont prêts à participer –, la décision d'augmenter les droits d'accises sur la bière va à l'encontre de ce que nous souhaitions, à savoir venir en aide aux brasseries artisanales.
Je remercie mes collègues Gérard Bapt, Jean-Marc Germain et Christian Paul d'avoir recherché une solution, leurs efforts étant contrariés par la directive européenne sur l'harmonisation des droits d'accises sur l'alcool. En revanche, pourquoi ne pas permettre une réduction de la base à 7 000 ou 7 500 hectolitres par an ? La directive ne l'interdit pas. L'article 23 pose un vrai problème. D'abord, il entre en contradiction avec notre volonté de soutenir les toutes petites brasseries – alors même que nous nous apprêtons à voter la création d'une banque publique d'investissement. Ensuite, il risque d'accroître les problèmes de concurrence auxquels sont confrontés les brasseurs français face aux bières belges et allemandes. C'est d'une hausse de 160 % que nous parlons, mes chers collègues, autrement dit d'une hausse énorme pour ces petites entreprises que sont les brasseries artisanales, qui risquent de se trouver rapidement en grande difficulté.
L'amendement n° 53 vise à supprimer l'article 23, qui prévoit une augmentation de 150 % des droits d'accises sur la bière. Une telle augmentation représente un véritable choc fiscal – 480 millions d'euros de taxes supplémentaires – qui va affecter l'ensemble de la filière concernée, aussi bien l'agriculteur produisant l'orge de brasserie que les brasseries et les distributeurs.
Par ailleurs, la bière est un produit populaire, favorisant la convivialité au sein des territoires ruraux, notamment dans les bistrots de campagne où elle est consommée. Imposer une telle augmentation, sous couvert d'une mesure de santé publique, vise surtout à accroître les ressources du budget. Une véritable politique de santé publique en matière de lutte contre la consommation excessive d'alcool passe par des mesures de prévention, plutôt que par l'augmentation d'une taxe qui n'a aucun impact sur la consommation. Pour l'ensemble de ces raisons, nous proposons de supprimer l'article 23.
La suppression de l'article 23 nous rassemble, puisque certains de nos collègues de gauche la souhaitent tout autant que nous, sur les bancs du groupe UMP : comme on le voit, le bon sens peut être partagé. (Sourires.) Nous sommes tous consternés par l'augmentation de 150 % des droits d'accises sur la bière, censée se justifier par des raisons de santé publique, alors que la France est un pays où l'on boit en réalité très peu de bière : en termes de consommation, notre pays est avant-dernier dans le classement des pays européens, avec moins de 30 litres par an et par habitant.
Une telle mesure aurait en revanche des conséquences néfastes sur une filière qui procure 71 000 emplois directs ou indirects. Par ailleurs, les bistrots risquent également d'être touchés, dans la mesure où la bière représente un tiers du chiffre d'affaires des bars, qu'ils soient ruraux ou de quartier. J'attire l'attention de notre assemblée sur le fait que cette mesure injuste est très peu populaire, en ce qu'elle constitue une atteinte à la convivialité et aux traditions ; car si l'on boit relativement peu de bière en France, on le fait toujours avec plaisir et en compagnie d'amis.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 211 .
J'aurais voulu intervenir sur l'article 23, monsieur le président, ce qui m'aurait évité de défendre tous les amendements qui s'y rapportent.
Je ne vais pas revenir sur tous les arguments, portant notamment sur l'impact économique sur les régions concernées, que nous avons déjà invoqués en première lecture à l'appui de notre demande de suppression de l'article 23. En revanche, je veux revenir sur l'amendement que nous avions accepté en séance et qui était censé régler le problème des petites brasseries. En réalité, nous nous sommes aperçus après coup que cet aménagement allait surtout profiter aux brasseries de moyenne importance – les tout petits établissements continuant à faire l'objet d'une augmentation de 160 %, et les brasseries situées juste au-dessus en termes d'importance subissant encore une augmentation de 120 %. Les brasseries artisanales, écologiques, biologiques, travaillant dans le cadre de l'économie sociale et solidaire, sous forme de fermes biologiques ou de petites brasseries constituant un élément du patrimoine local, vont être les plus pénalisées.
Je sais bien que notre amendement de suppression va être repoussé par le rapporteur, qui l'a déjà fait à plusieurs reprises. Je tenais cependant à présenter cet amendement, car cela me permettra de défendre ensuite des amendements de repli que j'ai déposés avec mon collègue M. Decool, lui aussi député du Nord et attaché, comme moi, à défendre la bière, élément à part entière du patrimoine de notre région.
À bien y regarder, nombre de députés ici présents pourraient défendre la bière régionale produite dans leur circonscription – en ce qui me concerne, il s'agirait de la bière occitane.
L'augmentation de 150 % à laquelle il a été fait référence doit être relativisée : nous partions de très bas, puisque nous occupions la 22e position au sein de l'Union européenne pour ce qui est du niveau de taxation de la bière. L'augmentation proposée ne nous portera d'ailleurs qu'à la cinquième ou sixième position après la Belgique, les Pays-Bas et l'Irlande, des pays où il est de tradition de boire de la bière.
Je rappelle par ailleurs que l'augmentation porte sur la consommation : les quantités importées étant également concernées, l'augmentation n'entraînera pas de problèmes de compétitivité. À l'inverse, même si ce n'est pas un élément essentiel pour les productions de moins de 10 000 hectolitres, la taxe disparaît à l'importation.
Enfin, la mesure proposée se traduira par une augmentation de prix de cinq centimes par canette de bière, ce qui ne paraît pas mettre gravement en péril la poursuite de l'activité de brasserie sur notre territoire. Pour toutes ces raisons, la commission a rejeté les amendements de suppression de l'article 23.
Défavorable, monsieur le président. Le Parlement me semblant avoir été suffisamment éclairé, je ne reviendrai pas sur l'ensemble des arguments qui ont été invoqués en première lecture. Je veux simplement redire la volonté du Gouvernement de lutter fermement contre les risques liés à l'absorption excessive d'alcool, en particulier chez les jeunes. Or, comme on le sait, la bière est, du fait de son faible prix, l'un des moyens pour les jeunes de s'habituer à consommer de l'alcool.
Si la consommation de vin par habitant a été presque divisée par trois au cours des cinquante dernières années, celle de bière est restée stable, à 2,5 litres par an. Quant à la part de bière dans la quantité d'alcool pur consommée par les Français, elle est passée, durant la même période, de 10 % à près de 20 %.
L'augmentation du prix de la bière qui résultera de la mesure proposée sera extrêmement limitée, et le sera d'autant plus pour les bières issues de petites brasseries, des produits en général assez typés correspondant à des goûts très spécifiques chez les consommateurs.
Pour l'ensemble de ces raisons, la mesure proposée par le Gouvernement me paraît à la fois raisonnable et de nature à permettre de lutter contre l'alcoolisme chez les jeunes. J'émets donc un avis défavorable aux amendements de suppression de l'article 23.
(Les amendements identiques nos 53 , 126 , 176 , 186 et 211 ne sont pas adoptés.)
L'amendement n° 127 vise à reprendre une mesure adoptée par le Sénat : nos sages collègues de la Haute Assemblée avaient décidé de faire passer la hausse des droits d'accises sur la bière de 150 % à 75 %. Cette réduction de moitié de la taxe sur la bière – votée par une majorité de gauche, mes chers collègues – me paraît constituer une mesure de bon sens que je vous propose d'adopter.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 189 .
Je suis effectivement cosignataire, avec Jean-Pierre Decool et un certain nombre de collègues de différents groupes, de l'amendement n° 189 , qui vise à ramener la hausse des droits d'accises sur la bière à 75 % pour toutes les brasseries. M. le rapporteur estime qu'une hausse de 160 % n'est pas énorme, mais sans doute ne penserait-il pas la même chose si cette hausse le concernait directement !
Notre idée n'est pas d'exclure la bière de l'effort national de solidarité, mais de limiter la hausse de taxe à un niveau plus raisonnable pour les petites et les toutes petites brasseries. Tel est l'objectif de l'amendement n° 189 .
La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l'amendement n° 203 .
Il s'agit, à travers cet amendement, de remédier à une situation paradoxale. Les entreprises locales les plus petites, produisant moins de 10 000 hectolitres, sont les plus pénalisées, puisqu'elles restent soumises à l'augmentation de 160 %, comme les entreprises industrielles.
Ce paradoxe résulte en réalité de la réglementation européenne, qui impose un écart maximum de 50 % entre le tarif du droit de consommation pour les petites brasseries indépendantes et celui applicable aux autres. Dans le souci de ne pas trop pénaliser les micro-brasseries, cet amendement vise à appliquer une augmentation plus raisonnable du taux d'accises de 80 %.
La commission a rejeté ces amendements. Celui de M. Tian entraîne une perte de recettes de 400 millions d'euros ; celui de M. Decool, une perte de 250 millions et celui de Mme Orliac, une perte de 200 millions d'euros.
Je voudrais tout de même rappeler que ces recettes représentent du déficit en moins, c'est-à-dire de la dette en moins. De plus, grâce à un amendement que notre assemblée a précédemment adopté, la recette de cette augmentation de taxation sur la bière va intégralement vers le régime agricole. Il s'agit donc, en quelque sorte, d'une solidarité interprofessionnelle.
La commission a donc rejeté ces amendements. Je le répète, l'augmentation me paraît tout à fait raisonnable et n'entraînera pas un manque de compétitivité. Je veux encore une fois rassurer les députés des territoires où sont installées les petites brasseries.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 196 .
Il est défendu.
(L'amendement n° 196 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 213 .
J'avais présenté cet amendement en commission lors de la première lecture et je l'avais retiré en séance. Mal m'en a pris ! En effet, il vise à exonérer les 10 000 premiers hectolitres produits, ce qui bénéficierait particulièrement aux petites brasseries. Il me semble qu'ainsi tout le monde serait satisfait.
Je sais bien, monsieur le rapporteur, que cela va coûter quelques millions, mais la disparition de brasseries aura quant à elle pour conséquence la disparition de quelques dizaines de milliers d'emplois, ce qui coûtera aussi, à mon avis, quelques millions.
Cet amendement part sûrement d'une bonne intention ; nous avions d'ailleurs, tout à fait au début, eu la même en commission. Malheureusement, cela créerait un troisième taux, à 0 %. Les dispositifs européens nous empêchent de donner un avis favorable. La commission a donc repoussé cet amendement.
Défavorable
(L'amendement n° 213 n'est pas adopté.)
Je pense que cet amendement va beaucoup plaire au Gouvernement et au rapporteur : il s'agit de faire en sorte que le Gouvernement remette au Parlement, un an après la promulgation du présent texte, un rapport sur l'intérêt de diminuer la hausse des droits d'accises sur la bière de 150 % à 75 %. Cet amendement, qui vise à demander un rapport, devrait être voté à l'unanimité ! (Sourires sur les bancs du groupe UMP.)
J'aurais aimé pouvoir satisfaire la demande de M. Tian, mais malheureusement ce n'est pas le cas ! Avis défavorable.
(L'amendement n° 128 n'est pas adopté.)
(L'article 23 est adopté.)
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l'amendement, n° 177 , tendant à supprimer l'article 23 bis.
Madame la ministre, vous nous avez annoncé que nous pourrions bientôt débattre sur une grande loi de santé publique, que nous attendons tous dans cet hémicycle.
Je pense qu'une démarche comme celle qui sous-tend cet article – je veux parler des taxes « comportementales » – doit être intégrée à une loi de santé publique et non à une loi de finances, sauf à vouloir augmenter les rentrées fiscales. Nous demandons donc la suppression de cet article.
(L'amendement n° 177 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 19 .
Amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 19 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 23 bis, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 99 .
Cet amendement concerne la rédaction actuelle de l'alinéa 26 de l'article 24, qui pose une difficulté pratique pour les entreprises : elles ne disposeront pas des informations permettant le calcul de la contribution sur les dépenses de promotion à la date demandée pour le versement du solde. Il s'agit donc de corriger une erreur matérielle. La régularisation annuelle doit intervenir au 1er mars de l'année suivante.
(L'amendement n° 99 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 100 .
Cet amendement vise à corriger une erreur matérielle.
(L'amendement n° 100 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 24, amendé, est adopté.)
Le rayonnement de la recherche scientifique française, notamment dans le domaine de la médecine, pourrait être touché par cet article, à un moment où il faudrait au contraire conforter la vocation de notre pays à demeurer un pôle d'excellence dans les sciences du vivant. Cet article risque d'entraîner la délocalisation des congrès scientifiques hors de France et l'arrêt des publications françaises, ce qui serait très dommageable pour notre pays.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement n° 129 , tendant à supprimer l'article.
Comme notre collègue vient de l'évoquer, cet article nous pose un vrai souci, non seulement pour les congrès médicaux en eux-mêmes – c'est évident –, mais aussi dans le domaine économique, car ces événements sont importants pour un certain nombre de villes. Or, quasiment la moitié des congrès qui se déroulent en France concernent la médecine.
Nous sommes donc très attentifs aux modifications qui pourraient être apportées. Je crois d'ailleurs que Mme la ministre va faire une annonce sur le sujet dans quelques instants. Pour l'instant, force est de reconnaître que l'ensemble des professionnels du tourisme est très inquiet.
Souvenons-nous de l'origine de cet article.
D'une part, il y a l'initiative de la présidente de la commission d'élargir l'assiette aux dépenses de promotion dans la presse grand public.
D'autre part, il s'agit d'éviter tout dévoiement de la réglementation actuelle. En effet, certaines dépenses de promotion, tout en ciblant une pathologie ou une problématique de santé, ne mentionnent pas le nom de la spécialité et n'entrent donc pas dans l'assiette de la taxe, ce qui est une manoeuvre de contournement. Cette extension devrait rapporter suffisamment pour la CNAM, d'une part, et pour la HAS, de l'autre, notamment en vue de financer les associations et la démocratie sanitaire. Voilà pourquoi la commission a repoussé cet amendement de suppression.
Défavorable. Au fond, monsieur Tian, votre amendement, qui tend à supprimer l'article, revient à contester le principe même de l'intégration des frais de congrès dans la taxe sur la promotion des produits de santé ; cela ne nous paraît pas acceptable. En effet, il ne fait guère de doute que les dépenses de promotion qui font l'objet d'une sous-traitance et l'intégration des dépenses liées aux congrès sont directement liées à la volonté des laboratoires pharmaceutiques de démultiplier leur stratégie en direction des professionnels de santé.
Pour autant, comme je l'ai indiqué à l'occasion d'autres amendements, nous accepterons une modulation de la taxe. À ce stade, cependant, je donne un avis défavorable sur votre amendement.
(L'amendement n° 129 n'est pas adopté.)
Il est défendu.
(L'amendement n° 130 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Mme la ministre indiquait que des modulations seraient acceptées, notamment sur les frais de congrès. Or l'article, en son état actuel, aurait pour effet d'inclure dans l'assiette de la contribution des entreprises l'ensemble des frais liés à des congrès et des manifestations scientifiques, y compris les publications scientifiques. Le débat sur les modulations sera donc tout à fait intéressant ; cela devrait rassurer, au moins en partie, les professionnels du tourisme.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l'amendement n° 178 .
Je ne peux qu'aller dans le même sens que mon collègue Dominique Tian. Comme on l'a déjà dit en commission des affaires sociales, cet article risquerait de pénaliser un peu trop les entreprises pharmaceutiques dans le domaine de la promotion, au niveau des congrès comme des publications de leurs actes, ce qui serait contre-productif.
J'en ai eu l'exemple dernièrement avec des congrès américains : la participation française était devenue extrêmement faible dès l'instant où nos compatriotes n'avaient plus la possibilité de s'y rendre. Ce ne sont d'ailleurs pas en priorité les professeurs et les chefs de service qui sont touchés, mais les internes et les chefs de clinique.
Mme la ministre a dit qu'elle allait introduire des modulations, de manière à régler le problème. Cela dit, je voudrais évoquer dès maintenant – cela m'évitera de reprendre la parole sur ce sujet – l'exposé des motifs de l'amendement n° 275 de M. Bapt, qui vise à substituer au taux de 50 % un taux de 75 %. Il y est écrit qu'il s'agit « de ne pas pénaliser excessivement les entreprises pharmaceutiques ». J'ai envie de vous demander si vous pénalisez un peu, beaucoup, excessivement ou passionnément ! (Sourires sur les bancs du groupe UMP.)
Écrire que l'on ne doit pas pénaliser excessivement, c'est avouer que l'on pénalise, ce qui est dommage !
La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l'amendement n° 191 .
Moi aussi, madame la ministre, j'ai bien entendu vos propos. Compte tenu de l'augmentation particulièrement substantielle de la taxe que cette modification d'assiette impliquerait, son effet immédiat pourrait être la délocalisation des congrès scientifiques hors de France et l'arrêt des publications en langue française.
Nous avons tous rappelé à quel point nous sommes attentifs à ce que vous allez nous proposer, madame la ministre. Je voudrais tout de même dire une fois encore que, s'il n'était pas modifié, cet article aurait pour effet de compromettre l'équilibre à court et long terme du financement des congrès scientifiques et des sociétés dans notre pays, qui repose beaucoup sur les partenariats conclus avec l'industrie. Il faut donc que nous soyons extrêmement vigilants sur les risques que comporte cet article et les conséquences qu'il peut entraîner.
La commission a repoussé ces amendements, au profit de celui que nous présenterons prochainement.
Amendement de coordination, ce qui fera plaisir à M. Bapt. Il s'agit d'insérer, après le mot « rapportent », le mot « et ». Ça change tout ! (Sourires)
Défavorable. Cette précision est inutile.
(L'amendement n° 132 , repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Il s'agit d'exclure plus explicitement de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion les frais de publication mentionnant un médicament, quand celui-ci n'est pas remboursable.
Avis favorable. C'est la reprise d'un amendement présenté au Sénat, qui permet de clarifier le dispositif. Il s'agit d'exclure de l'assiette tout ce qui va dans le sens de la recherche et de l'innovation scientifique.
(L'amendement n° 102 est adopté.)
La suppression des alinéas 4 à 9 vise à faire disparaître une disparité fiscale introduite entre les entreprises qui peuvent internaliser et celles qui doivent sous-traiter leurs dépenses de promotion.
Les entreprises les plus touchées par cette taxation accrue seront celles de petite taille qui, par définition, ont moins la capacité d'internaliser ainsi que les start-up ou les entreprises mettant sur le marché de nouveaux médicaments.
La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l'amendement n° 195 .
Cet amendement vise à supprimer la disparité fiscale entre les entreprises qui internalisent et celles qui sous-traitent leurs dépenses de promotion. Parmi ces dernières, certaines le font tout simplement pour contourner la taxe, alors que la plupart des laboratoires internalisent et se trouveront, de fait, davantage taxés.
Ces amendements soulèvent un problème, celui de la disparité entre les entreprises qui externalisent, mais nationalement, en quelque sorte, et les multinaltionales qui externalisent, par l'intermédiaire d'une holding ou d'une fondation, afin d'échapper à cette taxation. Nous ne cherchons pas à pénaliser la sous-traitance ; ce sont les dépenses de même nature qui seront incluses dans l'assiette de la taxe. Certains laboratoires ne l'ont pas compris et nous ont alertés. Les services de Bercy m'ont assuré que ce n'est pas l'ensemble des sommes consacrées aux filiales externalisées mais uniquement les dépenses spécifiquement concernées qui seront prises en compte. Sous réserve de ces explications et de l'adoption de l'amendement que je vous présenterai bientôt, la commission a rejeté ces amendements.
Il est défendu.
(L'amendement n° 4 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Cet amendement vise à porter l'abattement applicable à la taxation des frais de congrès de 50 % à 75 %, afin de ne pas pénaliser excessivement les entreprises pharmaceutiques qui organisent des congrès scientifiques, congrès qui demeurent des lieux de formation et d'échange pour les professionnels, nous en sommes bien conscients. Le produit de cette taxe servira à financer la démocratie sanitaire. Nos calculs montrent que, malgré cet abattement, il sera suffisant pour mieux financer les activités de ces associations indépendantes.
Avis favorable. Monsieur Door, l'objectif de cet article n'est pas de pénaliser…
…mais de faire en sorte que les dépenses de promotion soient clairement identifiées et encadrées comme telles. Un amendement avait été présenté en première lecture par le rapporteur Christian Paul, qui visait à asseoir le financement de la démocratie sanitaire sur des ressources pérennes. L'assiette de la taxe avait été sous-estimée. Cet amendement de la commission ne remet pas en cause le financement de la démocratie sanitaire, un enjeu important, et permet de mettre en place un taux raisonnable, qui ne peut en aucun cas apparaître comme trop brutal ou excessif. Il s'agit d'encadrer les dépenses de promotion, pas de pénaliser les laboratoires qui organisent des congrès. On sait l'utilité et l'intérêt de ceux-ci, dès lors qu'ils ciblent principalement la recherche et les échanges scientifiques.
(L'amendement n° 275 est adopté.)
La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l'amendement n° 5 rectifié .
Il est défendu.
(L'amendement n° 5 rectifié , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt pour soutenir l'amendement n° 276 rectifié .
Amendement de coordination.
(L'amendement n° 276 rectifié , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement n° 134 rectifié .
Les dispositions de cet article s'appliquent aux dépenses effectuées au cours de l'année 2012. Or les entreprises concernées ont besoin de lisibilité fiscale afin de continuer à investir dans notre pays. Le présent amendement vise à ce que cette taxation accrue ne puisse être rétroactive et ne s'applique qu'à compter de 2013.
Avis défavorable. Il n'y a pas de rétroactivité. Nous sommes en train de discuter de la taxation en 2013, qui se fera sur les éléments de l'année 2012.
Avis défavorable, pour les mêmes raisons.
(L'amendement n° 134 rectifié n'est pas adopté.)
(L'article 24 ter, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour soutenir l'amendement n° 270 .
Je présenterai successivement les amendements nos 270 et 271 à l'article 27, l'amendement n° 272 à l'article 28, l'amendement n° 273 à l'article 29, l'amendement n° 274 à l'article 30 et l'amendement n° 268 à l'article 32.
Ces amendements permettent de tirer les conséquences des votes de l'Assemblée nationale sur les prévisions en recettes, les objectifs de dépenses et les soldes des régimes de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse.
Cette actualisation tient compte, par rapport au projet initial du Gouvernement, des aménagements suivants : la suppression de la mesure relative à l'assujettissement au forfait social des parts et actions à rendement subordonné, les carried interests – moins 80 millions d'euros ; l'aménagement apporté à la mesure « bière », en faveur des petites brasseries – moins 10 millions d'euros ; la création d'une contribution sur les boissons énergisantes – plus 35 millions d'euros ; l'élargissement de la taxe sur la promotion des produits de santé – plus 8, 5 millions d'euros ; les amendements apportés aux dispositions relatives à la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie et à son affectation – plus 100 millions d'euros ; la majoration de la dotation de l'assurance maladie à l'ONIAM – moins 39 millions d'euros.
Au total, pour l'exercice 2013, le solde de l'ensemble des régimes se dégrade pour s'établir à un déficit de 12,8 milliards d'euros, contre un déficit de 12,7 milliards d'euros initialement prévu. À l'inverse, le déficit du fonds de solidarité vieillesse s'améliore, à 2,5 milliards d'euros, contre un déficit de 2,6 milliards d'euros initialement prévu. Le déficit du régime général est maintenu à 11,4 milliards d'euros.
Il s'agit de tirer les conséquences des dispositions votées à l'occasion de l'examen des articles portant sur les recettes. L'avis de la commission ne peut être que favorable.
(L'amendement n° 270 est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 20 .
Amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 20 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 21 .
Amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 21 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 22 .
Amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 22 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 32, amendé, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 23 rectifié .
Il s'agit de reprendre une disposition adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat concernant les artisans ruraux affiliés au régime social des indépendants, le RSI. Les 3 400 artisans ruraux n'employant pas plus de deux salariés de façon permanente relèvent, pour le service des seules allocations familiales, du régime de protection sociale des exploitants agricoles, alors qu'ils sont assurés et cotisent auprès du RSI pour les autres risques. De ce fait, ils paient les cotisations famille ainsi que la CSG et la CRDS sur leurs revenus professionnels auprès de la Mutualité sociale agricole, la MSA, alors qu'ils paient le reste de leurs cotisations sociales auprès du RSI. Il arrive trop fréquemment que les cotisations soient appelées des deux côtés à la fois.
(L'amendement n° 23 rectifié , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 24 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 33, amendé, est adopté.)
Sur l'article 34, la parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement de suppression, n° 135.
Il s'agit d'un problème que Mme la ministre connaît bien, puisqu'elle vient d'annoncer, dans un courrier adressé au député de la Loire Régis Juanico, sa décision d'instaurer un moratoire sur l'application du décret de 2011 réformant le régime de sécurité sociale dans les mines, et l'ouverture d'une nouvelle concertation.
C'est un sujet dont on parle depuis longtemps. Je rappelle que ce régime est extrêmement généreux, anormalement généreux même, puisque le régime minier est le seul régime spécial à ne pas appliquer une politique de participation forfaitaire et de franchises médicales.
Ce régime demande une avance exceptionnelle de plus de 250 millions d'euros auprès de l'ACOSS, ce qui nous semble une fuite en avant, dans la mesure où le PLFSS autorise déjà, dans son article 36, la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines à recourir à des ressources non permanentes pour couvrir ses besoins de trésorerie à hauteur de 950 millions d'euros. Il n'y a donc pas lieu à notre avis d'accepter cette possibilité d'avance, d'autant que le total de l'endettement du régime s'élève déjà à plus de 1,2 milliard d'euros.
Cet amendement a été rejeté par la commission. Le Gouvernement, ayant décidé d'un moratoire sur l'évolution du régime minier, a suspendu l'application du décret d'août 2011, qui prévoyait l'extinction du régime en 2013.
Suite à la mission de M. Jean Bessière, le médiateur nommé par le Gouvernement au début du mois dernier, des propositions seront faites pour assurer l'équilibre du régime, dans le respect des droits de ses affiliés. D'ici là, il faut permettre au régime minier de se financer en 2013, d'où l'opposition de la commission à la suppression de cet article.
Je voudrais profiter de l'examen de l'article 34 et de l'amendement présenté par M. Tian pour vous tenir informés de l'état d'avancement des travaux de concertation que j'ai confiés à M. Jean Bessière à propos de l'évolution de ce régime des mines.
J'ai en effet décidé le 7 août dernier un moratoire sur la mise en oeuvre du décret du 30 août 2011, porteur de changements très importants pour le régime mais adopté, malgré l'importance de ces changements, de manière unilatérale par l'ancien Gouvernement, sans concertation avec les acteurs locaux. D'où une opposition très vive au contenu même des dispositions du décret, rendant nécessaire une concertation.
Cette concertation est intervenue et elle a fait émerger un certain nombre d'inquiétudes : inquiétude des affiliés, qui craignent pour l'avenir des acquis de leur régime ; inquiétude des salariés, qui sont préoccupés par leur avenir ; inquiétude enfin des élus, qui ont évidemment conscience que l'offre de soins minière représente un atout incontestable pour leurs territoires, ces zones particulièrement éprouvées que sont les anciens bassins houillers.
Je souhaite donc, dans l'état actuel des choses, que M. Jean Bessière puisse poursuivre sa mission jusqu'à l'expiration du moratoire, fixée à la fin de cette année. La concertation me semble en effet devoir être poursuivie avec l'ensemble des acteurs, et je veux réaffirmer son cadre de façon précise : il s'agit bien de reconnaître les droits spécifiques des affiliés jusqu'au dernier d'entre eux, droits qui sont à la hauteur de la contribution de la corporation minière au redressement de la France. Il ne peut être question de remettre en cause ces droits ; au contraire, il s'agit de trouver les moyens d'assurer les modalités pérennes de leur financement.
Cette concertation doit donc permettre d'avancer des réponses opérationnelles à un certain nombre de questions. Comment, tout en préservant son identité propre, peut-on faire évoluer la gestion du régime, dans un contexte de déclin démographique rapide, puisque ce régime perd 5% de ses affiliés chaque année ? Comment, dans cette perspective, peut-on répondre aux légitimes préoccupations des salariés du régime ? Comment enfin peut-on faire évoluer l'offre de soins pour qu'elle réponde au mieux aux besoins de la population des régions concernées, en s'appuyant sur les atouts de l'offre minière mais sans s'en dissimuler les faiblesses actuelles ?
Le maintien du régime minier, auquel se sont engagés le Président de la République et le Premier ministre et auquel nous tenons, ne peut évidemment pas signifier l'immobilisme. C'est au contraire par l'adaptation de la gestion de ce régime et de l'offre de soins qu'il porte au bénéfice des populations que nous pourrons lui garantir un avenir.
Pour toutes ces raisons, j'émets un avis défavorable à l'amendement de M. Tian, tout en réaffirmant l'importance que le Gouvernement accorde à ce régime et à la nécessité de faire évoluer le cadre dans lequel il se situe, pour que les populations concernées soient mieux protégées et que l'offre de soins dans ces territoires soit mieux assumée.
Il s'agit d'un amendement de coordination.
(L'amendement n° 25 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 34, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 26 , rédigeant l'article 35 bis.
Introduit en première lecture à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, l'article 35 bis vise à simplifier les modalités de versement des cotisations dues sur les indemnités de congés payés dans les professions – bâtiments et travaux publics, spectacle, manutention, transports et docks, notamment – pour lesquelles existent des caisses de congés payés. Au lieu d'être versées aux Urssaf par les caisses de congés payés, les cotisations patronales et salariales dues sur les indemnités de congés payés seraient directement acquittées par les entreprises, comme les cotisations sur les salaires.
Afin de sécuriser la mise en oeuvre de cette réforme, en identifiant avec les acteurs concernés les impacts qu'elle aura, il paraît opportun de prévoir son application en deux temps : elle s'appliquerait ainsi dès le 1er janvier 2013 pour le versement de transport ainsi que pour les cotisations et contributions au Fonds national d'aide au logement ; ensuite, l'extension du prélèvement à la source à l'ensemble des cotisations patronales et salariales de sécurité sociale devra faire l'objet d'une évaluation par le Gouvernement, dont les résultats seront communiqués au Parlement avant le 1er juillet 2013.
Monsieur le président, j'émets un avis favorable sur cet amendement. L'article 35 bis est à l'origine un amendement du Gouvernement présenté à l'Assemblée nationale, puis amendé au Sénat, afin de tenir compte des préoccupations exprimées par les professions. C'est ainsi qu'il limite dans un premier temps son champ d'application au versement transport et à la contribution FNAL pour ce qui est du prélèvement à la source.
(L'amendement n° 26 est adopté et l'article 35 bis est ainsi rédigé.)
Sur l'article 35 ter, je suis saisi par M. Gérard Bapt, rapporteur, d'un amendement rédactionnel n° 27.
(L'amendement n° 27 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 35 ter, amendé, est adopté.)
Sur l'article 36, la parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement n° 136 rectifié .
Il s'agit d'un sujet qui commence à être bien connu dans l'hémicycle, à savoir le fait que les agents d'EDF et GDF bénéficient d'un « tarif agent ». Ils ne paient que 5% du montant de leur facture d'électricité, jusqu'à leur mort, eux mais aussi leur famille, ce qui représente 300 000 personnes. C'est évidemment injuste, irresponsable et mauvais pour la planète, puisqu'ils consomment trois fois plus d'électricité que nos autres concitoyens. Comme le dit Jean-Pierre Door, il est d'ailleurs étonnant que les écolos ne votent pas cet amendement avec nous…
Pour en revenir au PLFSS, il ne nous paraît pas opportun que la caisse nationale des industries électrique et gazière soit habilitée, pour couvrir ses besoins de trésorerie, à recourir à des ressources non permanentes pour un montant de 400 millions d'euros. D'où notre proposition de supprimer la septième ligne du tableau de l'alinéa 2.
La commission a rejeté cet amendement, en faisant remarquer à M. Tian que les besoins de la caisse nationale des industries électriques et gazières doivent bien être financés et que le montant de 400 millions d'euros autorisé à partir du 1er avril 2013 par le Gouvernement est inférieur de 200 millions d'euros à ce que le gouvernement que soutenait la majorité précédente avait prévu pour 2012. Voilà donc une double raison de rejeter cet amendement !
Je mets aux voix l'ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
(L'ensemble de la troisième partie du projet de loi est adopté.)
Nous abordons maintenant la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2013.
Nous commençons par les dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie.
Sur l'article 37, la parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement n° 137 .
Il s'agit des expérimentations relatives à la permanence des soins ambulatoires qui ont été instituées par la LFSS pour 2008, et dont l'arrêt était initialement programmé au 1er janvier 2013.
Même si ces expérimentations ont commencé tardivement et que les retours sont partiels et insuffisants, il semble difficilement acceptable de repousser de plus d'une année leur échéance au seul motif que les ARS ne seraient pas en mesure d'en tirer le bilan et, le cas échéant, de faire évoluer le nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoires.
Dans la mesure où le législateur estime que la PDSA est un sujet prioritaire, les ARS se doivent d'effectuer les travaux nécessaires, dans des délais plus compatibles avec les attentes de la population.
Je donne la parole à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail, pour exprimer l'avis de la commission.
Monsieur Tian, nous avons déjà eu en première lecture un long échange sur cet amendement, et vous ne serez pas surpris que nous maintenions une position défavorable.
Si nous devons aujourd'hui prolonger cette expérimentation, c'est bien parce que la majorité précédente, qui l'avait votée en 2008, ne l'a mise en oeuvre qu'à partir d'avril 2011. Or le temps de l'expérimentation doit pouvoir se dérouler sans entrave.
Sur l'article 38, je suis saisi d'un amendement rédactionnel, n° 54, de la commission.
(L'amendement n° 54 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 38, amendé, est adopté.)
Sur l'article 39, la parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n° 248 .
Il s'agit de préciser explicitement les règles de validité de l'accord interprofessionnel définissant le forfait.
C'est donc un amendement de clarification, qui précise que les signataires des accords sont les organisations syndicales représentatives et précise également que les conditions de validité des accords sont les conditions applicables aux accords des professions signataires.
Avis favorable. Cet amendement permet une vraie clarification des conditions de cette négociation.
(L'amendement n° 248 est adopté.)
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l'amendement n° 241 .
Nous savons tous que, dans l'accès aux soins de l'ensemble de la population, et particulièrement des plus modestes, le tiers payant joue un rôle essentiel. Or, actuellement, rares sont les structures autres que les centres de santé qui pratiquent le tiers payant. C'est pour inciter l'ensemble des structures de soins à pratiquer cette avance de frais, que nous proposons d'intégrer ce point dans les objectifs donnant lieu au versement d'une rémunération forfaitaire complémentaire aux équipes pluridisciplinaires. Il s'agit donc de substituer à l'alinéa 4 de cet article, aux mots « et d'efficience des soins », les mots « d'efficience des soins et de pratique du tiers payant ».
La commission a donné un avis favorable à cet amendement, essentiellement pour que vous puissiez, madame Fraysse, le présenter dans l'hémicycle, car nous en partageons évidemment les motifs et les buts.
Le tiers payant est un objectif essentiel pour l'accès aux soins. Bien souvent, ce sont des raisons financières au premier rang desquelles le paiement de la consultation qui constituent un obstacle à l'accès aux soins, et nous sommes donc favorables à tout ce qui peut faire progresser le tiers payant.
Nous sommes également favorables à l'expérimentation progressive du tiers payant, puis éventuellement à sa généralisation, dans le cadre des maisons et centres de santé. Mais sa mise en place est complexe, ce qui explique d'ailleurs les résistances qui se manifestent. Nous avons donc choisi la voie de l'expérimentation du tiers payant dans les maisons de santé qui figure à l'article 43 sexies pour les étudiants dans quelques villes universitaires d'une part, pour les maisons et les centres de santé d'autre part.
Il n'est certes pas illogique que la négociation à venir sur les nouveaux modes de rémunération englobe le tiers payant, mais pour l'heure je vous propose de retirer votre amendement, Mme la députée. En effet, dans le cadre de ce PLFSS, c'est par l'expérimentation dans les maisons de santé plutôt que dans cet article que nous souhaitons inciter à aller vers le tiers payant, progressivement, en faisant peu à peu sauter les obstacles techniques qui peuvent exister.
Je demanderai à Mme Fraysse de bien vouloir retirer son amendement, faute de quoi j'émettrai un avis défavorable pour les raisons évoquées à l'instant par M. le rapporteur.
La question du tiers payant est évidemment essentielle. Nous devons nous fixer comme objectif sa diffusion au-delà de ce qui existe aujourd'hui. On voit bien l'atout que représente le tiers payant, pour les pharmaciens par exemple. Nous devons aujourd'hui franchir une nouvelle étape et permettre au tiers payant de se diffuser, en particulier dans les maisons de santé ou dans les cabinets de médecins de premier recours. Cela permettrait notamment d'éviter que certains patients se présentent dans des services hospitaliers d'urgences pour des raisons financières et non médicales. Leur pathologie est en effet de nature à être prise en charge par des médecins de proximité mais ils hésitent à les consulter, voire y renoncent, pour la simple raison qu'à l'hôpital l'avance de frais n'est pas nécessaire.
Nous partageons donc l'objectif énoncé. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement avait soutenu la démarche consistant à prévoir des expérimentations du tiers payant d'une part en direction des étudiants, de l'autre dans le cadre des maisons de santé. Pour autant, je ne suis pas favorable à l'amendement présenté par Mme Fraysse car il reviendrait à subordonner le versement d'une rétribution pour le travail en équipe réalisé par des professionnels de santé à l'adoption du tiers payant. Les médecins et plus généralement les soignants pourraient donc se trouver entravés pour des raisons extérieures à leur bon vouloir.
Nous savons en effet que le passage au tiers payant ne va pas de soi pour toute une série de raisons techniques, en particulier la coordination des fichiers de l'assurance maladie et des organismes complémentaires. En l'absence d'organisme complémentaire, il faudrait que les professionnels de santé fassent la gestion des sommes résiduelles versées par les patients. C'est bien pourquoi il nous faut faire de l'expérimentation. Cet amendement viendrait donc complexifier le travail des médecins et suppose un peu d'expertise pour voir comment nous pouvons faire face à ces situations très concrètes.
Nous comprenons et partageons votre objectif, Mme la députée, mais nous ne voudrions pas aboutir au résultat inverse à celui que, j'en suis certaine, vous recherchez, c'est-à-dire limiter le travail en équipe et la coordination entre les soignants par le biais de financements dédiés du fait que le tiers payant, pour des raisons matérielles, ne pourrait pas se mettre en place, ou en tout cas pas au rythme que nous souhaitons. C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Je donnerai sinon un avis défavorable.
Je suis sensible aux explications qui me sont données tant par M. le rapporteur que par Mme la ministre. Je pense qu'en effet il y a lieu de faire attention à ce que l'on fait et je me félicite que nous partagions tous l'objectif du tiers payant. Dans ces conditions, je retire mon amendement.
Bien entendu, j'ai de la mémoire. À la lueur des résultats des expérimentations et des progrès que sans doute elles amèneront, j'aurai l'occasion de revenir sur la nécessité impérative de développer le plus possible et par tous les moyens possibles le tiers payant.
(L'amendement n°241 est retiré.)
J'avais présenté un seul amendement, que le service de la séance a scindé en un amendement n° 248 qui vient d'être adopté et cet amendement n° 255 qui explicite les règles de validité de l'accord interprofessionnel qui définissent le forfait.
(L'amendement n° 255 , accepté par la commission, est adopté.)
(L'article 39, amendé, est adopté.)
C'est un amendement que notre commission a adopté. Il précise que les postes de praticiens territoriaux de médecine générale créés par ce PLFSS seront ouverts à tous les médecins généralistes n'ayant jamais pratiqué en libéral mais aussi à ceux dont l'installation date de moins d'un an. Il s'agit d'élargir le vivier des professionnels pouvant bénéficier de ce programme.
Avis favorable. Cet amendement apporte de la cohérence, en le complétant, au dispositif destiné aux jeunes médecins qui s'installent dans les territoires isolés.
(L'amendement n° 94 est adopté.)
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l'amendement n° 242 .
Cet amendement propose d'insérer les mots « respect des tarifs opposables » à la première phrase de l'alinéa 3. Je ne pense pas avoir besoin d'expliciter notre démarche et l'objectif que nous nous fixons.
Favorable. Le texte même le justifie !
(L'amendement n° 242 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Il est rédactionnel.
(L'amendement n° 95 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Il est rédactionnel.
(L'amendement n° 97 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Il est rédactionnel.
(L'amendement n° 96 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 197 .
Cet amendement vise à lutter contre les déserts médicaux. Il s'agit de confier aux agences régionales de santé la responsabilité de mailler le territoire par un réseau de maisons et centres de santé.
Il est évident que les maisons et les centres de santé contribuent fortement à la lutte contre les déserts médicaux. Cela dit, ils ne fonctionnent que s'ils sont véritablement portés par un projet de santé et pas simplement planifiés de façon verticale et parfois technocratique par l'administration.
Il nous est donc apparu opportun, à l'issue d'un débat en commission, de laisser un peu plus de souplesse à chaque territoire. La souplesse n'empêche pas la volonté politique et nous sommes très attentifs aux engagements pris par le Gouvernement, en particulier par Mme la ministre, de décréter très bientôt une véritable mobilisation générale englobant les ARS pour faire de la lutte contre les déserts médicaux une véritable cause nationale.
Défavorable, pour les mêmes raisons.
(L'amendement n° 197 n'est pas adopté.)
(L'article 40, amendé, est adopté.)
Il est rédactionnel.
(L'amendement n° 249 , accepté par la commission, est adopté.)
Il est rédactionnel.
(L'amendement n° 256 , accepté par la commission, est adopté.)
(L'article 40 bis, amendé, est adopté.)
Cet amendement a pour objet d'intégrer le suivi sanitaire et social des personnes âgées dans le cadre de l'expérimentation des parcours de santé, autre innovation importante de ce PLFSS, dans les dépenses prises en charge par le fonds d'intervention régional, le FIR. Nous proposons qu'en contrepartie les dépenses d'évaluation soient, elles, financées au niveau national et non plus par le FIR.
Favorable. L'amendement permet une clarification des rôles et des principes du financement tout à fait bienvenue.
(L'amendement n° 55 est adopté.)
Il est rédactionnel.
(L'amendement n° 56 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
C'est un amendement de nettoyage !
(L'amendement n° 57 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 41, amendé, est adopté.)
Cet amendement de suppression reprend un débat important que nous avons eu en première lecture. Je m'adresse tout particulièrement à la majorité qui a adopté en première lecture cet article 42 bis. Nous avons, comme le Gouvernement, le souci de mieux encadrer à l'avenir l'activité libérale au sein des hôpitaux publics et ce dès le début de cette législature. Notre amendement, en première lecture, avait cet objectif et nous entendons qu'il n'y ait là-dessus aucun recul. C'est une question de principe !
Des médecins constituant une minorité des praticiens hospitaliers ont, au cours des années précédentes, dépassé ce qu'on peut considérer comme des honoraires acceptables dans le cadre de l'exercice libéral de la médecine. Certains ont même probablement contrevenu aux règles régissant l'exercice libéral à l'hôpital public. Les comportements de cette petite minorité rejaillissent sur l'ensemble du corps médical des hôpitaux publics, qu'ils exercent en partie en libéral ou qu'ils exercent intégralement dans le secteur public. Nous avons pris acte de deux…
Pas du tout, monsieur Tian ! Vous allez voir. Je suis même certain que vous partagerez notre objectif, sur lequel il n'y aura pas de recul ! Je pense même que vous accompagnerez l'initiative du législateur !
Deux éléments importants ont été pris en compte dans l'appréciation de la situation actuelle : d'une part, la signature de l'avenant 8 à la convention médicale qui doit s'appliquer à l'hôpital public ; d'autre part, la mission confiée par la ministre à Mme Dominique Laurent. Après avoir auditionné, au nom de votre commission, Mme Dominique Laurent, il nous est apparu qu'à l'issue de sa mission, un certain nombre de mesures à caractère législatif seraient nécessaires, au-delà même de ce que nous avions voté ici en première lecture. J'appuie la démonstration car, visiblement, M. Tian n'a pas totalement intégré ce que je lui ai dit en commission.
Non, ce n'est pas un recul ! Il y aura une proposition de loi présentée par notre groupe dans la foulée des conclusions de la mission Laurent.
Je ne doute pas, puisque vous semblez passionné par ce sujet, que vous voterez cette proposition de loi le moment venu. Elle permettra d'encadrer convenablement l'exercice libéral de la médecine à l'hôpital public et surtout de faire en sorte que les sanctions qui s'imposent soient prises de façon extrêmement ferme, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Je ne vous ai pas beaucoup entendu, mes chers collègues de l'UMP, au cours des dernières années, protester contre cet état de fait qui est très préjudiciable à l'hôpital public et même au secteur libéral à l'hôpital public ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SRC.)
Le Gouvernement est favorable à cet amendement. Il soutient la préoccupation du rapporteur et du groupe socialiste visant à encadrer de façon extrêmement claire et lisible les dépassements d'honoraires tant dans le secteur libéral que dans le secteur hospitalier pour ce qui relève de l'activité libérale.
Un avenant à la convention a été signé qui permet d'engager de façon volontariste le plafonnement et la réduction des dépassements d'honoraires. Il s'agit de faire en sorte qu'à l'hôpital public, les règles applicables en théorie soient bien appliquées en pratique, que les contrôles soient renforcés, et que les conditions d'exercice de l'activité libérale soient précisées.
C'est la raison pour laquelle j'ai souhaité confier une mission à Mme Dominique Laurent, conseillère d'État. Même si, dans leur activité libérale à l'hôpital, les médecins relèvent de la convention, il n'est pas si simple de transposer les dispositions de la convention. Il existe en effet toute une série de spécificités liées à l'activité hospitalière, qui posent d'ailleurs un certain nombre de problèmes. Le Gouvernement est ainsi préoccupé non seulement par le niveau des dépassements d'honoraires, mais aussi par le fait que, dans un certain nombre de services, la consultation privée sert, en quelque sorte, de « coupe-file », et permet d'obtenir un rendez-vous dans des délais beaucoup plus brefs qu'en consultation publique. Ce n'est pas acceptable et cela revient à compliquer l'accès aux soins pour un certain nombre de nos concitoyens.
La mission Laurent travaillera sans doute jusqu'à la fin du mois de février et Mme Laurent devrait me remettre son rapport à la fin du mois de mars. Dans le prolongement de son travail, nous verrons quelles dispositions nous devrons prendre. Comme l'a indiqué M. le rapporteur, il est probable qu'il sera nécessaire d'adopter des dispositions législatives et que le groupe socialiste souhaite en tirer les conséquences. Le Gouvernement apportera évidemment sa propre contribution à cette réflexion.
Monsieur Paul, l'amendement que vous aviez défendu en première lecture était tout bonnement suicidaire…
…pour le développement des services techniques des CHU, en particulier pour leur attractivité et pour certaines spécialités.
Tout cela n'était en aucun cas remis en cause ! Vous n'êtes pas sérieux !
Vous n'ignorez pas que les hôpitaux, et en particulier les CHU, se sont développés grâce à la possibilité que leur donnait la loi Debré de faire bénéficier le secteur public d'activités libérales.
Certes, il peut y avoir des écarts et des situations un peu marginales qu'il faut impérativement régler…
Le problème, c'est que vous généralisez à partir de quelques situations personnelles.
L'hôpital est déjà soumis à des règles : une commission hospitalière contrôle l'activité libérale, et le nombre et la durée des consultations et des actes effectués à ce titre sont encadrés.
Mme la ministre a confié une mission à Mme Dominique Laurent qui doit examiner la situation actuelle et donner des pistes pour résoudre les problèmes qui se posent. Croyez bien que les praticiens hospitaliers tiendront compte de ce travail, mais ne les pénalisez pas de manière collective parce qu'il y a eu des écarts personnels !
Je suis satisfait que vous présentiez un amendement de rétropédalage.
Monsieur Paul, je n'ai pas dit que vous mangiez votre chapeau. Vous rétropédalez et vous avez raison. Nous voterons cet amendement.
Le groupe UDI votera également l'amendement.
Sur la forme, on connaissait la cotisation avant la loi ; aujourd'hui, nous avons la suppression de l'article avant la proposition de loi : vous innovez ! Généralement, une disposition législative supprime un texte en vigueur pour lui en substituer un meilleur ; cette fois, le rapporteur supprime un article non définitif parce qu'une proposition de loi doit être déposée dans l'avenir.
Sur le fond, je suis d'accord avec M. Jean-Pierre Door : l'amendement que vous aviez fait adopter en première lecture allait au-delà du raisonnable.
Je veux soutenir notre rapporteur car, ce soir, il n'est pas question de reculer.
Nous prenons simplement acte de la façon dont fonctionnent les commissions de l'activité libérale dans les établissements hospitaliers. On peut consulter l'ensemble de leurs travaux, notamment ceux qui concerne l'AP-HP. Or, si elles prennent acte de l'ensemble de l'activité libérale à l'hôpital, il y a un problème quand elles doivent prendre des sanctions à l'égard d'un petit nombre de praticiens qui sont régulièrement pointés du doigt par la presse nationale et dont l'attitude rejaillit sur l'ensemble de leurs confrères.
L'ensemble des praticiens qui ont une activité libérale à l'hôpital sont d'accord pour que des sanctions s'appliquent à ceux qui ne respectent pas les règles du jeu. Je m'inscris donc en faux contre les propos de M. Door.
Il n'y a ni recul ni retard.
Au printemps, dans la foulée de la remise du rapport de la mission Laurent, nous prendrons une initiative plus globale, plus complète et plus efficace, ce qui nous évitera de revenir à plusieurs reprises sur le même sujet en votant des dispositions éparses qui auraient pu être au moins en partie contradictoires. De cette façon, nous ferons un travail législatif plus précis et plus conforme à nos objectifs qui consistent à favoriser, dans les hôpitaux publics, l'accès aux soins dans des conditions convenables.
Il ne faut pas que M. Christian Paul se vexe. Monsieur Paul, il n'y a pas de problème : vous avez rejoint la position du groupe UMP, tant mieux !
Il y a quelques jours, nous avons eu droit à un grand cinéma sur cet article : vous nous expliquiez que votre amendement allait permettre de résoudre tous les problèmes de dépassement d'honoraires à l'hôpital,…
…que nous verrions ce que nous verrions et que vous teniez une promesse électorale de François Hollande.
Aujourd'hui, vous vous apercevez que vous avez fait une grosse erreur. La grève des médecins vous inquiète. Vous avez entendu les arguments développés par l'UDI et par l'UMP concernant le risque de fuite des médecins qui quitteraient les hôpitaux, et la difficulté d'effectuer des recrutements de qualité. Ce sont des arguments de bon sens. (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.) Il ne s'agit pas de reculer, vous avez adopté notre position. Mais, monsieur Paul, ne vous vexez pas pour autant et, puisque cela risque de vous arriver trois ou quatre fois encore sur ce texte, prenez en plutôt l'habitude.
Chers collègues de l'UMP, après avoir entendu vos interventions, je ne connais toujours pas vos positions sur les dépassements d'honoraires pratiqués en contravention des prescriptions conventionnelles. Bien que peu fréquents, ces dépassements sont néanmoins flagrants dans le cadre de l'exercice libéral à l'hôpital.
J'aimerais que vous manifestiez par anticipation votre soutien à la proposition de loi que le groupe socialiste déposera au mois d'avril.
(L'amendement n° 58 est adopté et l'article 42 bis est supprimé.)
Je suis saisi d'un amendement n° 138 visant à supprimer l'article 43.
La parole est à M. Dominique Tian.
L'avis du Gouvernement est clairement défavorable. Je ne comprends même pas que l'on puisse présenter un tel amendement.
Il revient à dire que la prise en charge à 100 % de l'interruption volontaire de grossesse doit être supprimée alors que cette mesure constitue à notre sens une avancée majeure permise par ce texte. Voilà pourquoi, monsieur Tian, je tiens à m'exprimer, bien que vous vous soyez contenté de dire que votre amendement était « défendu ».
Ce PLFSS contient des mesures importantes en faveur de la santé des femmes, et la prise en charge à 100 % de l'interruption volontaire de grossesse en fait partie. C'est une mesure que le Gouvernement entend revendiquer et dont il est fier car il s'agit de faciliter l'exercice de leurs droits par l'ensemble des femmes, et d'empêcher que des obstacles financiers les en empêchent.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Monsieur Tian, l'exposé sommaire de votre amendement frise le ridicule. Vous parlez d'« une mauvaise réponse à un vrai sujet »…
Non, simplement humaine !
Quand une grossesse survient et qu'elle n'est pas désirée, même si on peut le regretter, l'interruption volontaire de grossesse peut constituer la bonne réponse. Affirmer qu'il s'agit d'une « mauvaise réponse à un vrai sujet », cela ne veut strictement rien dire.
Notre solution n'est pas la bonne ; selon vous, il faut plutôt faire de l'information. mais l'un n'empêche pas l'autre. Le politique peut faire plusieurs choix. Ce que vous n'avez pas pu faire, nous pouvons peut-être le faire. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Monsieur Tian, on lit dans l'exposé sommaire de votre amendement que la prise en charge à 100 % de l'IVG va conduire à sa banalisation. C'est tout simplement scandaleux !
Nous sommes très fiers d'avoir voté cette mesure. Il s'agit d'une avancée importante pour le droit des femmes, à l'instar de la gratuité des frais de contraception pour les mineures.
Nous appelons au rejet de cet amendement de suppression.
Ce débat est intéressant : il permet à la gauche de se ressouder. (Exclamations et rires sur les bancs des groupes SRC, GDR et RRDP.)
Disons qu'en ce moment, c'est plutôt de votre côté que l'on se dessoude !
Je vous invite à lire le rapport de l'IGAS de 2009 qui ne préconise pas une prise en charge à 100 % mais qui recommande une amélioration de l'information et de la communication, notamment en direction des publics précaires. L'IGAS s'inquiète de cette situation très française où l'on préfère pratiquer des avortements plutôt que d'investir véritablement… (Vives exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Ce n'est pas moi qui le dis, c'est un rapport de l'IGAS. Je me contente d'en tirer la conclusion logique avec certains de mes collègues. L'IGAS indique que l'on risque une banalisation de l'IVG. L'IVG, c'est un drame, et cela ne doit pas être considéré comme une méthode de contraception, c'est tout. (Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
Je cite un rapport de l'IGAS et cela vous embête. Vous parlez de remettre en cause des avancées et blablabla… Tout cela c'est du bavardage. Lisez simplement les rapports administratifs rédigés par des personnes indépendantes et tirez-en les conclusions !
La parole est à Mme Catherine Coutelle, présidente de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale.
Il est savoureux d'entendre ce soir un collègue de l'opposition dire que la gauche a besoin de se ressouder. Il devrait peut-être regarder d'abord ce qui se passe dans son camp.
Monsieur Tian, en ce qui concerne l'IVG, je ne suis pas certaine que tous les députés présents ce soir de votre côté de l'hémicycle partagent l'opinion que vous venez de formuler.
Nous nous félicitons de la mesure prise par Mme Marisol Touraine. Elle répond à une demande exprimée en particulier par les publics précaires. En 2011, dans le cadre de la délégation aux droits des femmes, nous avons travaillé sur la question des grossesses précoces, Mme Bérangère Poletti a même remis un excellent rapport d'information sur le sujet.
Bien sûr, comme vous, nous sommes partisans de la prévention et de l'information. Cette dernière doit d'ailleurs se faire à l'école, comme cela est prévu depuis longtemps par la loi – le texte date de 2003. Une journée par an au moins devrait être consacrée à ce sujet : c'est loin d'être le cas. Nous allons tenter de mettre cela en place.
Monsieur Tian, vous ne pouvez pas utiliser les arguments qui sont les vôtres ! C'est une injure faite aux femmes et à la liberté que Simone Veil a permis d'accorder aux femmes – mais déjà, à l'époque, même si je n'étais pas là, je crois savoir qu'elle avait dû s'appuyer sur ses opposants politiques, et s'opposer à sa majorité qui était loin de vouloir voter ce qui constitue une avancée pour la liberté et la libération des femmes. (Applaudissements sur les bancs des groupes SRC, GDR et RRDP.)
Je ne vous surprendrai pas en disant que le groupe UDI n'approuve pas cet amendement.
Nous sommes en phase avec ce qui vient d'être dit par Mme Coutelle. Vous avez bien voulu, chère collègue, citer Simone Veil. Il faut en effet rappeler que ce droit fondamental pour la liberté des femmes a fait l'objet de longues et complexes discussions au sein de notre hémicycle. Je ne voudrais donc pas que l'on rouvre ce débat et que l'on en revienne à une période révolue : je le dis en toute amitié à Dominique Tian.
Sans doute. Mais je sais une chose, c'est que c'est toujours un droit. Et il faut que l'on se batte pour les droits. Se battre en particulier pour les droits des femmes et permettre le progrès est tout à l'honneur de l'assemblée. Il était important que ce soit un homme qui le dise, en tout cas au nom du groupe UDI. (Applaudissements sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
(L'amendement n° 138 n'est pas adopté.)
(L'article 43 est adopté.)
Notre commission a adopté cet amendement de suppression, considérant après réflexion – et la réflexion fait partie du travail parlementaire – que cet article entraînerait un certain nombre de difficultés pour les services de biologie médicale des hôpitaux publics, notamment lorsqu'ils réalisent des actes hors nomenclature, des actes très particuliers qui sont la base de leurs activités les plus innovantes.
Sans balayer d'un revers de main ce débat, nous préférons le renvoyer dans le cadre d'une discussion plus globale sur la réforme de l'ordonnance de 2010 concernant la biologie médicale.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse pour soutenir l'amendement n° 243 .
Je suis satisfaite de la proposition de notre rapporteur dans la mesure où, moi aussi, je proposais de supprimer l'article 43 ter, pour les mêmes raisons.
L'intérêt d'un débat, chers collègues de droite, c'est de réfléchir et de faire bouger les choses qui le méritent, sans a priori. Il est important de constater que nous sommes capables de le faire.
Le Gouvernement entend et comprend les deux amendements qui ont été présentés. Il s'en remettra donc à la sagesse de l'assemblée.
Rappelons néanmoins que des difficultés continueront à exister pour les autres laboratoires. Nous sommes dans une situation où, il faut le reconnaître, aucune solution entièrement satisfaisante n'est aujourd'hui disponible. L'ordonnance du 13 janvier 2010 prévoyait que les laboratoires de première intention, ceux qui effectuent les prélèvements, facturent à l'assurance maladie l'ensemble des actes de biologie médicale réalisés par les laboratoires de deuxième intention, ceux auxquels ils peuvent transmettre une partie de leurs échantillons pour réaliser des examens.
Ces dispositions sont applicables depuis le mois de décembre 2011 et certaines difficultés sont alors apparues. On s'est aperçu que les charges administratives étaient lourdes, que le nouveau système avait généré des blocages, et les laboratoires de biologie médicale ont indiqué qu'ils ne trouvaient pas le dispositif satisfaisant. Pour autant, à l'inverse, à l'issue de l'article tel qu'il avait été adopté, les établissements hospitaliers ont fait savoir que le nouveau dispositif était susceptible de créer des difficultés pour les laboratoires hospitaliers, dont la configuration est différente. Il faudra sans doute trouver des dispositions qui permettent de tenir compte des spécificités de l'ensemble des laboratoires de biologie.
Le Gouvernement, sensible aux arguments présentés ici ainsi qu'aux attentes des laboratoires de biologie, s'en remettra à la sagesse de l'assemblée.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Devant le blocage dû à l'ancienne majorité, nous avons décidé de reprendre à notre compte la proposition de loi sur la biologie médicale. On ne peut que regretter un tel blocage avant les élections présidentielles pour des motifs très électoralistes.
En tout état de cause, les laboratoires en veulent à ce blocage.
Le patient doit être placé au centre de la réflexion. Un patient qui s'adresse à un laboratoire a besoin de visibilité. Il fait donc confiance au biologiste qui lui fait le prélèvement, quand bien même, ensuite, ce biologiste sous-traite, dans le milieu hospitalier, des actes très particuliers, voire hors nomenclature. Si l'on veut faciliter la vie des patients, il faut aller vers la simplification, à savoir une seule facturation, car son seul interlocuteur est le biologiste de proximité.
Ce point fera l'objet d'une discussion dans quelques semaines dans le cadre de la proposition de loi sur la biologie médicale, reprise, je le répète, par la nouvelle majorité. Ne soyons donc pas trop impatients.
Nous avons, en effet, madame Lemorton, débattu, il y a quelques mois, de la proposition de loi de Mme Valérie Boyer relative à la biologie médicale. Cette proposition était soutenue par tout le monde, y compris vous, madame la présidente.
Ensuite, cette proposition est restée lettre morte au Sénat.
Tant mieux, madame la présidente. Mais cette proposition de loi, nous l'avions portée et nous vous accompagnerons dans la deuxième phase puisque vous avez décidé de la débloquer.
L'article qui avait été adopté en première lecture ne servait donc à rien. Une fois de plus, et tant mieux, on supprime l'article et nous voterons votre amendement de suppression de l'article pour revenir sur la loi de biologie médicale.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Monsieur Door, la proposition a été bloquée au Sénat et a été portée par l'ancienne majorité.
Nous nous sommes mis d'accord avec le groupe UDI, que je remercie, pour que leurs sénateurs reprennent cette proposition de loi, puisque cela ne bougeait pas du côté de l'UMP.
Les sénateurs UDI étaient prêts à la reprendre, mais la date de leur niche parlementaire était très tardive, n'est-ce pas, monsieur Vercamer ?
En accord avec l'UDI, nous avons décidé de la reprendre à l'assemblée, en notre nom et avec l'accord du groupe UDI. Ce n'est donc pas avec votre aide, monsieur Door.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n° 277 rectifié .
Dans le prolongement des dispositions que nous avons présentées pour favoriser l'accès à la contraception des mineures de quinze à dix-sept ans, nous souhaitons préciser les modalités de sa mise en oeuvre. L'amendement du Gouvernement permettra de garantir l'anonymat, c'est-à-dire la confidentialité, des personnes mineures allant consulter un médecin de façon que l'accès à la contraception gratuite n'apparaisse pas sur la feuille de remboursement de sécurité sociale des parents, du fait qu'apparaîtrait un remboursement lié à l'utilisation d'un contraceptif par l'une des enfants.
Le dispositif que nous proposons est complété : non seulement la gratuité, mais encore la confidentialité.
Notre commission n'a pu examiner cet amendement. Je pense cependant pouvoir traduire ce qu'aurait été son point de vue, c'est-à-dire un avis favorable à ce qui apparaît tout à fait nécessaire, à savoir la garantie de la confidentialité lorsque des jeunes filles ont recours à la contraception. Cette confidentialité se pratique déjà pour la contraception d'urgence, Mme la présidente me le confirme. Il est important qu'elle puisse s'appliquer dans tous les cas. L'avancée que constitue la gratuité pour les mineures doit, elle aussi, être mise en oeuvre dans les conditions les plus favorables.
Madame la ministre, je suis satisfaite de la proposition que vous faites ce soir. J'ai le sentiment d'avoir été entendue par votre majorité et je regrette de ne pas l'avoir été par l'ancienne majorité. Je suis très satisfaite de cette avancée, comme de celle concernant l'IVG dont nous parlions il y a un instant. (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
J'aurais toutefois un sous-amendement à vous proposer. Dans la délivrance anonyme et gratuite de la contraception pour les mineures, il n'y a pas seulement la délivrance de la contraception en elle-même qui peut poser problème et faire l'objet d'une traçabilité pour les parents. La consultation et les examens complémentaires éventuels, par exemple une prise de sang, qui peut être indispensable pour dépister des problèmes d'hypercoagulabilité, sont également concernés par la traçabilité.
En plus de la délivrance et la prise en charge de contraceptifs, je suggère donc de préciser que les consultations et les examens complémentaires éventuels liés à la délivrance de la contraception seront également protégés par le secret pour les personnes mineures.
Je suis désolé, madame la députée, mais je ne peux accepter d'amendement non rédigé. Par ailleurs, votre proposition tombe sous le coup de l'article 40. Votre sous-amendement n'est donc pas recevable.
Le Gouvernement ne déposera pas un tel amendement ce soir, car il demande un certain travail de préparation. En effet les consultations et les examens complémentaires que vous évoquez ne sont pas, dans l'état actuel des choses, pris en charge à 100 %. Cela suppose d'y travailler plus précisément, ce qui ne peut être réalisé dans le cadre de cette séance. Sur le relevé de sécurité sociale, l'acte apparaît en CS : il est donc relativement neutralisé, même si cela ne répond pas complètement à votre demande.
Nous avons déjà fait quelques pas, et nous avons besoin de travailler davantage pour aller plus loin.
J'ai entendu et compris votre réponse, madame la ministre. Au nom du groupe, je soutiens la proposition de Mme Poletti, qui est un complément à l'avancée considérable que vous venez de faire. Nous serons attentifs à la manière dont nous pourrons travailler à une amélioration qui permettra l'anonymat total. On sait bien que c'est la crainte de ne pas pouvoir bénéficier d'un anonymat total qui peut empêcher les jeunes filles d'aller jusqu'au bout de leur démarche et d'avoir accès à la contraception. Il faudra également favoriser la formation des médecins pour que l'offre de contraception soit la plus ouverte possible et permette de l'adapter à chaque cas.
Nous serons donc attentifs à la suite, madame la ministre.
(L'amendement n° 277 rectifié est adopté.)
(L'article 43 quater, amendé, est adopté.)
Clarification.
(L'amendement n° 88 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Cet amendement renvoie à la préoccupation qu'a exprimée tout à l'heure Mme Fraysse. Lors de la première lecture, nous avons prévu une expérimentation du tiers payant pour la prise en charge des étudiants et des patients se présentant dans des maisons de santé. Nous pensons qu'il est nécessaire d'étendre cette expérimentation aux patients qui ne disposent pas d'une complémentaire santé. En effet, comme je l'ai indiqué tout à l'heure, cela pose des problèmes particuliers, notamment de gestion des sommes restant à la charge de ces patients, et ceci peut constituer une entrave à l'accès aux soins. Pour l'éviter, nous souhaitons donc proposer une extension du champ de l'expérimentation.
La commission est très favorable à cet amendement.
Nous avions en effet souhaité que des expérimentations soient conduites dans quelques grandes villes universitaires en matière de tiers payant pour les étudiants et, si le couperet de l'article 40 ne s'était brutalement abattu sur notre proposition, nous aurions pu présenter un amendement analogue à cet amendement n° 258 du Gouvernement.
(L'amendement n° 258 est adopté.)
Il s'agit d'un amendement de précision.
(L'amendement n° 90 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Oui, monsieur le président.
(L'amendement n° 91 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 92 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n° 259 rectifié .
Il s'agit d'un amendement de coordination avec l'amendement n° 258 .
(L'amendement n° 259 rectifié , accepté par la commission, est adopté.)
(L'article 43 sexies, amendé, est adopté.)
Sur l'article 44, je suis saisi d'un amendement n° 141 .
La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.
Les produits d'automédication ne représentent en France que 6,4 % du marché des médicaments contre une moyenne de 10, 4 % dans l'Union européenne. Or, l'interdiction que prévoit les alinéas 1 à 4 de l'article 44 risque d'entraver l'essor de ce secteur en limitant l'usage de la publicité grand public. C'est pourquoi il est proposé de les supprimer.
Défavorable également.
(L'amendement n° 141 n'est pas adopté.)
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement n° 139 rectifié .
L'article R. 5121-3 établit clairement les règles qui régissent les noms de fantaisie d'une spécialité pharmaceutique. Il se fonde sur le risque de confusion avec un autre médicament, risque qui intègre logiquement la notion de ressemblance de dénomination.
Le présent amendement vise à préciser la notion de dénomination. Sans modifier l'objet initial de la disposition, il permet d'être plus en conformité avec le principe de clarté de la loi, tout en étant en cohérence avec la réglementation existante.
La rédaction retenue pour l'article 44 va dans le sens que vous souhaitez, monsieur Tian, mais elle nous apparaît beaucoup plus précise et plus claire. Elle interdit de reprendre la dénomination d'un médicament remboursable pour promouvoir un médicament non remboursable, y compris lorsque cette reprise est partielle ou de nature à créer une confusion avec cette dénomination.
Nous souhaitons conserver la rédaction actuelle. C'est pourquoi la commission a rejeté votre amendement.
Défavorable.
(L'amendement n° 139 rectifié n'est pas adopté.)
Défendu !
(L'amendement n° 140 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 60 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 44, amendé, est adopté.)
Sur l'article 44 bis, je suis saisi d'un amendement n° 61 rectifié .
La parole à M. Christian Paul, pour le soutenir.
Cet amendement de clarification vise à circonscrire la fixation du prix des allergènes préparés spécialement pour un seul individu aux seuls APSI remboursables selon des modalités qui devront être définies par voie réglementaire.
Sur l'article 45, je suis saisi d'un amendement n° 142 .
La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.
Les recommandations temporaires d'utilisation, les RTU, ont été créées par la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament du 29 décembre 2011 pour pallier et encadrer une absence d'alternative médicamenteuse, dans un souci de sécurité sanitaire.
Le présent article autorise l'Agence nationale de sécurité du médicament, l'ANSM, à délivrer une RTU pour la prescription et le remboursement d'un médicament quand bien même il existerait une alternative thérapeutique disposant d'une autorisation de mise sur le marché dans l'indication concernée.
Nous avons eu de longues discussions en première lecture à ce sujet, monsieur Tian. Vous savez comme nous que si la prescription hors autorisation de mise sur le marché est permise en France, elle est aussi fermement encadrée. Nous sommes aujourd'hui confrontés à des pratiques commerciales douteuses qui consistent à refuser l'AMM pour des produits dont l'efficacité est avérée et dont le coût est bien plus réduit pour les patients de l'assurance maladie.
Il est évident que l'efficacité doit être considérée avant toute chose. Le bénéfice en matière de coût n'est pas négligeable. Il ne s'agit pas d'un article de circonstance. Il faut, je le redis, discerner dans quels cas les usages qui se situent hors de l'autorisation de mise sur le marché sont légitimes ou non. Les critères pris en compte par l'ANSM pour délivrer ces RTU seront donc appréciés au cas par cas, dans le respect d'une doctrine très précise récemment publiée par l'agence.
Il s'agit d'un sujet complexe, d'un sujet sensible, d'un sujet difficile qui renvoie souvent à des situations inextricables dues aux stratégies commerciales de laboratoires, qui peuvent aboutir dans certains cas à ce qu'une même molécule soit commercialisée sous différents noms de marques, sous différents prix et selon une valorisation distincte, ce qui n'est pas satisfaisant.
Je tiens à vous préciser, monsieur Tian, que la RTU que nous vous proposons de définir n'a pas un objectif uniquement économique puisqu'elle devra toujours répondre à un besoin thérapeutique.
D'autre part, elle permet de sécuriser les prescriptions hors AMM qui sont motivées par une différence de coût. Si le critère économique est susceptible d'intervenir, il n'intervient jamais seul. En effet, pour que l'ANSM établisse une RTU, il faut que les données scientifiques disponibles permettent de garantir que le rapport entre les bénéfices et les risques ainsi que les conditions d'utilisation du médicament sont favorables.
De surcroît, dans tous les cas, la RTU sera portée à la connaissance des prescripteurs et des patients. Ces derniers pourront être directement informés et seront même surveillés le cas échéant.
Cette RTU n'a donc absolument pas vocation, dans l'esprit du Gouvernement, à remettre en cause l'AMM qui reste et restera le principe de base. La RTU est une exception destinée à répondre à des situations particulières, en l'occurrence des situations inextricables susceptibles de devenir sources de risques sanitaires.
Avis défavorable donc.
(L'amendement n° 142 n'est pas adopté.)
Cet amendement est défendu, monsieur le président.
(L'amendement n° 143 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 45 est adopté.)
Je suis saisi de trois amendements identiques, de suppression de l'article, nos 144, 179 et 215.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l'amendement n 144 .
L'article 46 propose de modifier, sans qu'il ait pu être mis en oeuvre, l'article 30 de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament du 29 décembre 2011, qui avait institué une expérimentation de la visite médicale collective à l'hôpital pour certains produits de santé.
Il est donc proposé de supprimer cet article qui revient sans concertation sur l'équilibre général établi, d'autant qu'il nous apparaît comme un cavalier qui n'a pas sa place dans le PLFSS.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l'amendement n° 179 .
Cet article revient sans concertation sur l'organisation de la visite médicale collective à l'hôpital telle qu'elle a été établie dans la loi du 29 décembre 2011. Nous avions, après de nombreuses discussions, trouvé un compromis grâce à l'amendement Lefrand qui consistait à mener une expérimentation pendant deux ans. Or cette expérimentation n'est pas encore achevée et n'a fait l'objet d'aucune analyse portant sur les conditions de sa généralisation.
Nous proposons donc que cet article soit supprimé afin que l'expérimentation aille jusqu'au bout et que l'on sache vraiment si la visite médicale collective dans les hôpitaux présente un réel intérêt. Celles et ceux qui ont subi ces visites collectives savent qu'il n'est pas si facile de gérer ce genre de visites avec des praticiens qui essaient de dialoguer entre eux et des visiteurs médicaux – monsieur Paul, ne hochez pas la tête. Il faut être sur le terrain pour se rendre compte de la difficulté de la chose.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 215 .
Nous déplorons que le Gouvernement, avec cet article 46, généralise un mode d'organisation de la visite médicale à l'hôpital sans attendre les résultats de l'expérimentation de deux ans prévue, il y a moins d'un an, par la loi du 29 décembre 2011.
Je dois dire que j'ai reçu beaucoup de courriels des professionnels de ce secteur qui redoutent qu'une telle mesure n'ait des conséquences sur l'emploi.
Ces amendements ont été rejetés en première lecture et notre commission s'y est à nouveau montrée défavorable.
M. Door a raison sur un point : il s'agit d'une question complexe. Je dirai même que la visite médicale est un art tout d'exécution. Mais l'idée que les visites se déroulent dans un cadre collectif n'est pas nouvelle ; vous l'avez d'ailleurs rappelé.
En première lecture, nous avons souhaité recentrer ce dispositif sur les médicaments autour desquels se concentrent les plus gros enjeux financiers, c'est-à-dire ceux qui font l'objet de prescriptions dans le cadre de l'hôpital qui sont ensuite exécutées en ville. Pour les autres types de médicaments, nous avons décidé que les visites en face-à-face pourront continuer à avoir lieu.
Cela nous a semblé être un compromis équilibré et acceptable que je vous propose de maintenir.
Il est défendu, monsieur le président.
(L'amendement n° 145 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Il s'agit d'un amendement de précision.
(L'amendement n° 62 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Il vise à nouveau à apporter une précision.
(L'amendement n° 63 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 46, amendé, est adopté.)
Cet article inquiète beaucoup les fédérations hospitalières, notamment la FHP, la FEHAP ainsi que d'autres organisations gérant des établissements.
L'article 47 bis nouveau dispose en effet, dans son sixième alinéa, que les tarifs nationaux de prestations des établissements de santé pourront être minorés par l'application d'un coefficient, de manière à concourir au respect de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Cela signifie que l'on peut baisser les tarifs des établissements.
Naturellement, cette mesure ne pouvait pas passer inaperçue très longtemps des professionnels, notamment de la FHP et de la FEHAP qui s'en sont inquiétées. Une baisse des tarifs condamnerait à mort un certain nombre d'établissements.
Cette disposition introduit une notion de sanction financière collective, qui est très dangereuse. Être responsable collectivement de situations individuelles est toujours très déplaisant. De plus, l'actuelle rédaction ne permet pas d'élaborer de distinction entre les statuts juridiques des établissements, que ceux-ci soient publics, privés non lucratifs ou privés à statut commercial.
De plus, cette logique de sanction financière collective entraîne pour l'ensemble de ces établissements et organisations professionnelles une rupture d'égalité devant les charges publiques, dans la mesure où ils ne possèdent pas les mêmes statuts, les mêmes conventions collectives ni les mêmes obligations. Ces mesures sont donc extrêmement dangereuses, et appellent sans aucun doute une réponse de la part du Gouvernement.
Non, l'amendement n° 146 n'a absolument rien à voir, monsieur le président. Mais j'aurais souhaité au préalable obtenir une réponse concernant la question de la baisse des tarifs.
Il n'est pas d'usage que le Gouvernement fasse part de ses remarques immédiatement après les interventions des orateurs inscrits. Mme la ministre vous répondra lorsqu'elle interviendra dans la discussion des amendements.
L'article 47 traite du principe de la convergence tarifaire, dont nous aurons souvent l'occasion de vous parler.
Si vous abandonnez cette convergence, instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 afin que les tarifs entre les centres de santé publics et privés se rapprochent, vous commettrez une grave erreur qui coûtera très cher aux contribuables et aux assurés sociaux.
Il est normal qu'une appendicite coûte à peu près le même montant dans une clinique que dans un hôpital public. Nous devons au moins chercher à expliquer pourquoi il existe une différence de tarifs et de remboursements pour des opérations strictement identiques.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l'amendement n° 180 .
Même constatation : l'arrêt de la convergence tarifaire, telle que nous l'avons instituée depuis plusieurs années, constituerait selon nous une grave erreur économique.
Votre idéologie est différente de la nôtre, car nous souhaitons rapprocher le secteur public du secteur privé. Il est en effet anormal que des interventions chirurgicales ne soient pas payées au même prix dans ces deux secteurs.
Parce qu'il n'est pas facile d'adapter le système, nous avions prévu de mettre en place cette convergence progressivement, sur une période assez longue de plusieurs années. L'arrêter équivaut donc à un retour en arrière, d'autant plus regrettable que la convergence permettait de mieux organiser notre système hospitalier, tant public que privé, en donnant la possibilité aux patients de s'informer clairement du coût de certaines interventions.
Les tarifs ne sont en effet pas les mêmes, selon que vous vous vous rendez dans un établissement public ou privé, pour le traitement d'une cataracte ou pour la pose d'un stimulateur cardiaque : c'est regrettable. Or, il existe tout de même des possibilités de régulation des prix au niveau de la sécurité sociale ; l'on pouvait donc légitimement espérer que cela continuerait.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n° 198 .
Ces amendements viseraient ni plus ni moins, s'ils étaient adoptés, à rétablir la convergence tarifaire.
Ce choix n'est pas idéologique, monsieur Door, mais résulte au contraire de l'examen de plusieurs années d'expérimentation accélérée de la convergence. Rejeter vos amendements de suppression de l'article 47 ne signifie pas que nous renonçons à la régulation des prix, mais simplement que deux échelles de tarifs coexisteront à nouveau, l'une pour l'hôpital public avec ses spécificités, son public, ses missions, sa disponibilité, qui sont d'une nature particulière, et l'autre pour les actes réalisés dans un cadre privé.
Le choix philosophique de fond, s'il en est un, consiste à faire renaître et à réhabiliter l'hôpital public. Vous aviez souhaité mettre fin au service public hospitalier avec la loi HPST ; vous étiez donc en cohérence avec vous-mêmes en procédant à la convergence tarifaire.
Aujourd'hui, c'est vrai, nous opérons un tournant, une alternance en matière de politique hospitalière, qui trouve tout particulièrement sa traduction dans cet article. C'est pourquoi nous appelons au rejet de vos amendements.
Avis évidemment défavorable, car cet article, qui vise à reconnaître à nouveau les spécificités des missions de service public de l'hôpital, est l'un des plus importants de ce projet de loi.
La convergence renvoie à une logique strictement comptable qui ne prend pas en considération la différence de nature entre certaines des missions accomplies par les établissements publics et par les établissements privés. Il ne s'agit pas, encore une fois, de remettre en cause le rôle des établissements privés, des cliniques, mais simplement de constater que l'hôpital public assume certaines missions à lui seul et de manière spécifique.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable.
(Les amendements identiques nos 146 , 180 et 198 ne sont pas adoptés.)
Compte tenu de l'épaisseur de la démonstration, je me bornerai à émettre un avis défavorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l'amendement n° 148 .
Cet amendement vise à supprimer l'article 47 bis. À titre personnel, je regrette en effet que l'on supprime le gel d'une partie des crédits des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation, les MIGAC, voulu par le comité de pilotage de l'ONDAM.
À la suite d'une étude importante réalisée par ce comité sous l'autorité de M. Raoul Briet, il a été décidé de geler une petite partie des crédits des MIGAC, à hauteur de 450 millions d'euros, de façon à pouvoir réagir si l'ONDAM prenait un mauvais cap en cours d'année. Ainsi, si le comité d'alerte déclenchait la procédure prévue, il était possible de saisir cette petite réserve des MIGAC.
Naturellement, si cette possibilité n'existait plus, nous en reviendrions à un mécanisme de tarifs flottants, c'est-à-dire aux lettres flottantes d'antan ; ce qui serait relativement grave pour les professionnels de santé.
Nous souhaitons donc supprimer l'article 47 bis afin de conserver la possibilité de constituer une réserve au sein des 8 à 10 milliards d'euros de crédits alloués aux MIGAC, soit 450 à 500 millions d'euros. C'est une petite somme, mais qui suffirait à corriger les erreurs du suivi de l'ONDAM en cours d'année.
Je prends acte de votre exposé des motifs. Néanmoins, il nous est apparu que le gel des crédits des missions d'intérêt général était particulièrement injuste, car il pénalisait en premier lieu les établissements publics.
Le nouveau système proposé par le Gouvernement, en faisant porter le gel sur les tarifs, le fera supporter, avec tout ce que cela peut avoir parfois de problématique, sur l'ensemble des établissements. Ce dispositif est donc à la fois plus équitable et plus transparent.
Le Gouvernement n'ignore pas que cela demandera un travail de concertation. Il faudra consacrer beaucoup de précision et d'intelligence à la conception de ce système de régulation des tarifs ; mais c'est bien dans ce sens que nous souhaitons aller, instruits de l'expérience des dernières années qui n'étaient pas favorables, particulièrement à l'hôpital public. Geler une partie substantielle des MIGAC revenait à créer pour les hôpitaux publics une grande difficulté de pilotage et de visibilité.
Défavorable.
(L'amendement n° 148 n'est pas adopté.)
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l'amendement n° 250 présenté par le Gouvernement.
Avant de présenter plus précisément cet amendement, je souhaite rappeler le contexte dans lequel nous nous situons.
Depuis l'exercice 2010, la construction de l'ONDAM prévoit une mise en réserve prudentielle, qui permet de gager une éventuelle surexécution des dépenses. Jusqu'à maintenant, ce gel portait sur les dotations dites hors tarif, c'est-à-dire qu'il affectait en particulier les missions d'intérêt général. En trois exercices, pratiquement un milliard d'euros a été gelé sur ces dotations.
Ce mécanisme présentait plusieurs défauts. Tout d'abord, il était injuste parce qu'il ne portait, dans les faits, pratiquement que sur l'hôpital public. Ensuite, il était peu efficace, car il ne prévenait le risque de surexécution que sur des enveloppes fermées ; or, celles-ci ne peuvent pas être à l'origine des dépassements de dépenses, qui ne sont jamais dus aux missions d'intérêt général. Enfin, il contribuait à stigmatiser la spécificité des missions assumées par l'hôpital public, ce qui est indéfendable.
L'article 47 bis adopté en première lecture par l'Assemblée nationale offre désormais au Gouvernement la possibilité de faire porter le gel non plus sur les dotations hors tarif, mais sur les tarifs eux-mêmes. Nous pourrons ainsi constituer une réserve de crédits, qui pourra être reversée en totalité ou partiellement selon l'exécution de l'ONDAM ainsi que des objectifs de dépenses votés par la loi de financement.
Il nous semble donc que le processus que nous proposons permet une plus grande équité et une meilleure visibilité de l'allocation des ressources.
Quant à l'amendement n° 250 que nous proposons d'apporter aujourd'hui au dispositif adopté en première lecture, il a pour objet de préciser que la procédure instaurée par l'article 47 bis vise à concourir au respect de l'ONDAM, ce qui est acquis, mais également de chacun de ses sous-objectifs, afin d'éviter de faire porter la responsabilité de dérapages dans un des sous-ONDAM par le gel des tarifs hospitaliers.
C'est la raison pour laquelle nous vous demandons d'adopter cet amendement.
Je suis au regret de vous indiquer, madame la ministre, que la commission des affaires sociales n'a pas accepté cet amendement.
Nous avons en effet, lors de l'examen du projet de loi en première lecture, trouvé un consensus, et accepté à cette occasion votre amendement global qui redéfinissait la procédure de mises en réserve prudentielles que vous venez de rappeler.
Nous avons également adopté un sous-amendement prévoyant que les crédits ainsi mis en réserve seraient dégelés en fonction de l'ONDAM uniquement, et non des évolutions de tel ou tel de ses sous-objectifs, voire des dépenses des autres régimes d'assurance maladie, comme cela a d'ailleurs été proposé.
Nous avons donc souhaité faire en sorte que les tarifs hospitaliers ne deviennent pas la variable d'ajustement de l'ensemble des décisions que nous pouvons être amenés à prendre en cours d'année. L'amendement du Gouvernement, qui réintroduit cette notion de sous-objectif, ouvre la possibilité de faire porter sur les tarifs des établissements de santé, publics ou privés, le dérapage éventuel d'un autre sous-objectif de l'ONDAM quand bien même ce dérapage n'aurait pas, in fine, d'impact sur l'évolution de l'ONDAM dans sa globalité.
Vous aviez d'ailleurs donné en séance, madame la ministre, un avis favorable à ce sous-amendement, en rappelant que ce qui compte c'est le respect de l'ONDAM global et non le fait d'ajuster de façon excessivement précise chaque sous-objectif.
Vous comprendrez donc que nous souhaitions maintenir l'équilibre qui avait été trouvé avec le Gouvernement en première lecture. Voilà pourquoi nous suggérons que le Gouvernement retire son amendement et s'en tienne à la rédaction adoptée en première lecture.
En tant que présidente de la commission, je suis dans une position délicate puisque, cet après-midi lors la réunion que la commission a tenue au titre de l'article 88, nous avons décidé d'attendre les explications de Mme la ministre avant de nous prononcer sur cet amendement. Aussi, monsieur Paul, il me paraît ennuyeux que vous donniez un avis sur cet amendement au nom de la commission. Nos collègues ici présents sont en droit de ne pas suivre forcément votre avis puisqu'il était soumis aux explications que devait donner Mme la ministre.
En tant que présidente de la commission, j'appelle mes collègues à la sagesse. Je ne vous suivrai pas forcément, monsieur le rapporteur, dans le vote auquel vous avez appelé.
Tout à l'heure, je suis intervenu sur l'article, mais personne ne m'a répondu. Je ne savais pas, bien entendu, que l'on allait vivre un drame en direct.
Visiblement, le Gouvernement n'est pas suivi par le rapporteur, et le rapporteur n'est pas suivi par Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Je suggérerais au groupe SRC de demander une suspension de séance ! (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
À l'article 47, lorsque j'ai indiqué que les tarifs des hôpitaux mais aussi ceux des établissements privés allaient peut-être baisser, j'ai compris que M. Paul pâlissait car il allait devoir aborder ce sujet quelques instants plus tard. Effectivement les 450 millions d'euros servaient à éviter des baisses de tarif des établissements publics ou privés. Comme les tarifs risquent de baisser, l'amendement du Gouvernement n'est pas acceptable. En commission, nous avions estimé qu'il ne fallait surtout pas aller dans le sens souhaité par Mme la ministre.
Monsieur le président, ce débat me surprend.
Tout à l'heure, j'ai expliqué que le comité de pilotage de l'ONDAM, qui a travaillé six mois, a préconisé de rétablir les comptes, en cas de dépassement de l'ONDAM de plus de 0,70 %. Soit on baisse alors les tarifs hospitaliers, soit on diminue les objectifs de dépenses des cliniques, soit on baisse les actes médicaux, ce qui voudrait dire que l'on en revient aux lettres clés flottantes et que l'on ne sait plus on l'on va. Ce comité, qui réunissait des hauts fonctionnaires et des technocrates, et seulement deux élus – un sénateur et un député –, avait proposé de geler 450 millions d'euros, qui correspondaient au dépassement de l'ONDAM des années précédentes, sur 8,5 milliards environ. Dès lors que l'ONDAM aurait été dépassé, on se serait servi de cette réserve. Cette disposition évitait d'aller vers les différenciations de tarifs.
Tout à l'heure, vous n'avez pas accepté ma proposition de maintenir ce gel. Du coup, vous voilà contraints de vous interroger : doit-on minorer ou non les tarifs ? M. Paul a même parlé de réserve, mais c'est bien ce qui existait jusqu'à maintenant.
Il faut distinguer deux débats. Il y a eu d'abord le débat sur l'article 47 bis qui a été adopté en première lecture par votre assemblée et qui porte sur la nature du gel, c'est-à-dire de la mise en réserve qui est faite en cas de dépassement des dépenses.
Non !
Votre gouvernement faisait le choix, année après année, de faire porter ce gel prudentiel sur les MIG, c'est-à-dire sur les dépenses hors tarifs. Nous avons contesté ce choix lorsque nous étions dans l'opposition. Il est donc logique que nous le remettions en cause à l'occasion de ce PLFSS. Pour autant, il est nécessaire d'avoir des réserves prudentielles au cas où nous observerions des dérapages.
Puisque nous ne voulons pas prendre ces réserves sur les MIG, nous indiquons clairement qu'elles seront prises sur les tarifs.
Les fédérations hospitalières, publiques et privées, ont entendu et même soutenu nos arguments !
J'ajoute, mesdames, messieurs les députés de l'opposition, qu'au cours des trois dernières années les tarifs ont baissé de 0,25 point chaque année, selon les données de l'assurance maladie. Non seulement vous n'avez pas constitué de réserves prudentielles sur les tarifs, mais vous ne pouvez même pas dire qu'en gelant les MIG vous avez garanti le maintien des tarifs puisqu'ils ont baissé.
Quant à nous, nous assumons clairement le fait que les réserves prudentielles seront faites sur les tarifs, selon des mécanismes qui seront présentés.
À cela s'ajoute un deuxième débat. Celui que vous réactivez aujourd'hui, vous auriez dû le développer en première lecture, puisque nous avons fait voter à ce moment-là un dispositif qui consistait à transférer la réserve prudentielle depuis les dépenses hors tarifs vers les dépenses tarifaires.
Aujourd'hui, c'est un deuxième élément qui vous est présenté. Il s'agit de savoir quelle référence prendre pour dégeler les réserves qui ont été réalisées. En cas de non-dépassement de l'objectif de dépenses, bien évidemment il y aura dégel de la réserve prudentielle. Aujourd'hui, en cas de dérapage des dépenses de la médecine de ville, il s'agit de savoir, si les dépenses hospitalières sont respectées, s'il y aura ou non dégel de la réserve faite sur les dépenses hospitalières. Ce que le Gouvernement propose aujourd'hui avec cet amendement, c'est une vision sous-objectif par sous-objectif et non une vision globale.
Nous souhaitons en rester à l'équilibre auquel nous sommes parvenus en première lecture car il permet d'éviter de prendre en otage les réserves prudentielles qui auront été appliquées sur les tarifs. Ce serait en faire en quelque sorte une variable d'ajustement pour l'ensemble des sous-objectifs de l'ONDAM. Par exemple, en cas de difficulté sur l'aide médico-sociale, la réserve sur les tarifs hospitaliers serait appelée, etc.
Le dispositif proposé par le Gouvernement nous semble être une mécanique dangereuse pour l'hôpital public. Nous souhaitons en rester à l'approche plus souple qui avait été adoptée en première lecture.
(L'amendement n° 250 n'est pas adopté.)
(L'article 47 bis est adopté.)
La situation financière des hôpitaux est préoccupante. Le déficit des hôpitaux reste élevé et l'abandon de la T2A ne va pas arranger les choses.
Le taux d'endettement des établissements de santé publics n'a cessé de croître, passant de 38 % en 2004 à 54 % en 2010. Dans ce contexte, le groupe UMP se demande s'il est raisonnable d'ouvrir aux établissements hospitaliers la possibilité d'émettre des billets de trésorerie, c'est-à-dire de titriser leur dette pour couvrir des besoins de trésorerie. Cette facilité de financement s'ajoute à celle prise par arrêté en 2012 qui avançait du 25 au 20 du mois la date de versement des ressources des établissements. C'est dire la gravité de la situation.
Je vous rappelle que l'IGAS a commis un rapport en juillet 2012 qui préconise de renforcer les mesures d'encadrement des flux des nouveaux emprunts et de maîtriser l'endettement des hôpitaux. Or vous allez faire exactement le contraire.
La T2A a beaucoup contribué à étrangler l'hôpital public. C'était d'ailleurs un de ses principaux effets pervers.
Les modes de financement proposés dans cet article sont strictement limités à l'émission de billets de trésorerie par les très grands centres hospitaliers, en l'occurrence l'AP-HP et les hôpitaux de Lyon et de Marseille, avec un plafond d'émissions qui sera encadré par voie réglementaire. C'est donc une modalité tout à fait utile et urgente pour la trésorerie des hôpitaux.
Avis défavorable.
Nous sommes dans un contexte marqué par le resserrement de l'accès au crédit. Les établissements hospitaliers, et en particulier les plus importants, rencontrent des difficultés pour se financer. Il s'agit donc de leur permettre d'accéder à des ressources de manière plus simple.
J'ajoute que les quatre cinquièmes des établissements hospitaliers sont aujourd'hui à l'équilibre.
M. Germain avait souhaité que la MECSS se penche sur les emprunts toxiques qui auraient été contractés par les groupes hospitaliers pour les CHU. Cela semblait même presque obsessionnel chez lui. Il semblait détenir des informations montrant que beaucoup de centres hospitaliers avaient des problèmes d'emprunts toxiques. Le moment est peut-être venu de se poser la question.
(L'amendement n° 149 n'est pas adopté.)
(L'article 48 est adopté.)
Amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 64 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 48 bis, amendé, est adopté.)
J'ai bien noté que Mme la ministre avait indiqué que la plupart des hôpitaux étaient à l'équilibre. La situation n'est donc pas aussi catastrophique, six mois après que vous avez pris vos fonctions, madame la ministre.
Ça n'a rien à voir !
On nous présente toujours les choses de façon misérabiliste. J'ai cru comprendre que M. Paul indiquait tout à l'heure que la convergence tarifaire avait quasiment condamné l'ensemble des hôpitaux. Mme la ministre vient de rétablir la vérité et je l'en remercie.
J'estime qu'il faut supprimer l'article 49 qui ne sert à rien.
La parole est à M. Jean-Pierre Door pour défendre l'amendement n° 181 .
La tarification à l'activité, nous en avons déjà parlé depuis plusieurs heures, et même plusieurs semaines depuis la première lecture. Je voudrais simplement rappeler qu'en Europe, la T2A a commencé dans les années 1999-2000, que l'Allemagne a achevé sa mise en place en 2009, que les pays scandinaves l'ont réussie en 2002 ou 2003… Presque tous les pays l'ont instituée ; et nous, nous sommes à la traîne, et voilà qu'en 2012 on arrête ! Cette différence avec nos voisins doit nous interroger. Soit il s'agit d'une bonne méthode et il faut l'appliquer, soit c'est une mauvaise méthode et on la supprime. C'est ce que vous faites, et nous le déplorons.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l'amendement n°199 .
Mon amendement vise à supprimer les alinéas 2 et 5 de l'article, parce que le suivi des dépenses hospitalières reste trop parcellaire ; il faut un système qui donne plus d'informations. Cela me permet d'aborder le problème de la facture individuelle, qui est important. Nous avons adopté un texte de loi selon lequel le malade devait sortir de l'hôpital ou de la clinique avec une facture : cela permettait aussi de respecter le droit des malades à savoir exactement quels soins l'hôpital avait facturés. Cela forçait aussi les hôpitaux à facturer en temps réel, comme les cliniques. Il faudrait revenir à une position normale.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l'amendement n°182 .
Cet amendement vise à supprimer les alinéas 2 et 5 de l'article 49, dans un souci de transparence. Il nous paraît essentiel de disposer de données fiables et complètes sur l'évolution des dépenses hospitalières publiques, comme c'est le cas pour les établissements de santé privés.
Ces données doivent également permettre d'améliorer les actions de gestion du risque mises en place par l'assurance maladie en direction des hôpitaux. Le système de facturation individuelle devait être généralisé au 1er janvier 2013 ; un nouveau report est préjudiciable au meilleur contrôle par l'assurance maladie. C'est pourquoi il convient de supprimer ces deux alinéas.
Avis défavorable. C'est une réforme qui va se mettre en oeuvre de façon graduelle, comme le prévoit d'ailleurs l'article 49, entre 2013 et 2016. Le report du passage à la facturation individuelle est de nature plutôt technique.
(Les amendements identiques nos 151 et 182 , repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Il est défendu.
(L'amendement n° 152 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Il est défendu.
(L'amendement n° 154 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Il est défendu.
(L'amendement n° 153 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 49 est adopté.)
La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l'amendement n° 98 de la commission.
Cet amendement est de précision.
(L'amendement n° 98 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Il est défendu.
(L'amendement n° 155 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 51, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l'amendement n° 221 .
Mon amendement tend à supprimer cet article, compte tenu des difficultés qu'il pourrait faire naître article du fait de la réduction des délais de prise en compte pour le paiement aux établissements. Quand on sait les délais de traitement des dossiers demandés par les MDPH, qui vont parfois jusqu'à un an voire dix-huit mois, on se dit que les établissements qui auront accepté des enfants de manière anticipée risquent de se voir privés du paiement de plusieurs mois de services proposés à ces enfants. Cet amendement propose donc de supprimer cet article, jusqu'à ce que les MDPH soient correctement organisées.
J'ai bien entendu votre demande, mais je crois qu'il ne faut pas, dans un premier temps, abandonner l'objectif d'améliorer la gestion des crédits de la CNSA. Il est vrai que certaines MDPH dépassent largement le délai de quatre mois pour rendre leurs décisions, mais le retard dans le dossier d'une personne ne doit pas justifier que la facturation de tout un établissement soit retardée.
Le Gouvernement a annoncé en première lecture que des mesures d'accompagnement seraient mises en place. En attendant, je vous propose, par mon amendement n° 65 qui suit, de reporter de six mois l'entrée en vigueur de cet article. Je vous suggère donc de retirer votre amendement.
Avis défavorable. Cette mesure est nécessaire pour fiabiliser la gestion de l'ONDAM médico-social et l'article introduit une mesure de bonne gestion que nous souhaitons maintenir.
Je maintiens mon amendement, mais je voterai celui de Mme Pinville.
(L'amendement n° 221 n'est pas adopté.)
La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l'amendement n° 65 de la commission.
Il s'agit d'un amendement de la commission des affaires sociales du Sénat, qui vise à repousser de six mois l'entrée en vigueur de l'article 53 qui prévoit de limiter à un an le délai dont disposent les établissements accueillant des personnes handicapées. Cela permettra au Gouvernement de mettre en place un certain nombre de mesures d'accompagnement.
(L'amendement n° 65 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 53, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l'amendement n° 66 de la commission.
Cet amendement est rédactionnel.
(L'amendement n° 66 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l'amendement n° 222 .
Nous avons déjà abordé plusieurs fois le problème de l'intégration des médicaments dans les forfaits soins. Mon amendement vise à demander qu'à l'alinéa 2, au lieu de supprimer certaines dispositions de l'article L. 314-8, on leur substitue une rédaction destinée à permettre aux établissements qui ont expérimenté avec succès l'intégration des médicaments dans les forfaits soins de continuer à le faire. Quand les choses marchent bien, il est dommage de contraindre autoritairement les établissements à renoncer. Certes, cette mesure a pu poser des difficultés à certains établissements, mais pour ceux à qui elle a réussi, je trouve dommage qu'on mette fin à cette expérimentation.
Je comprends que pour les établissements volontaires qui ont consacré beaucoup d'énergie à cette expérimentation, il soit difficile de l'arrêter. Mais quand elle n'est pas concluante, on ne peut pas la continuer. Et pérenniser deux systèmes de tarification différents ne serait pas non plus satisfaisant. La lutte contre la surconsommation de médicaments passe aussi par le développement des pharmacies à usage intérieur. Les groupement de coopération sociale et médico-sociale pourront gérer des PUI pour le compte de leurs membres à partir du 1er janvier 2013. Avis défavorable.
Avis défavorable, car il a été démontré – tout le monde s'accorde sur ce point – que cette expérimentation ne permettrait pas de conclusions. La maintenir pour certains professionnels n'aurait pas de sens, puisque cela n'irait pas davantage vers des conclusions qui nous permettraient de prendre des mesures.
Par contre, nous avons rassuré les établissements en leur disant que les mesures seraient capitalisées : c'est pour cela que nous accordons six mois supplémentaires. Nous capitaliserons toutes les données pour en tirer des bonnes pratiques et des recommandations.
(L'amendement n° 222 n'est pas adopté.)
La parole est à Mme Delaunay, pour soutenir l'amendement n° 246 rectifié du Gouvernement.
Il s'agit de tirer les conséquences de deux expérimentations qui ont été lancées dans notre champ médico-social. L'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale devait permettre l'expérimentation, dans les EHPAD volontaires, de majorations du forfait global relatif aux soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience. Si la volonté d'utiliser des indicateurs de qualité et d'efficience robustes et fiables est forte, en vue de favoriser une approche qualitative du dialogue de gestion entre autorités de tarification et établissements, il nous apparaît prématuré d'expérimenter une modulation de l'allocation de ressources attribuée à chaque EHPAD. Notre souhait est de maintenir l'objectif de valorisation de la qualité et de l'efficience ainsi que d'intégration de ces paramètres dans la tarification ; mais dans l'immédiat il semble que nous ne soyons pas prêts Il apparaît d'abord essentiel de travailler à la sélection d'indicateurs pertinents, afin d'alimenter des bases solides et partagées pour discuter de cette tarification.
Bien évidemment, et je tiens à le souligner, ces indicateurs seront soumis à l'avis de la HAS, de l'ANESM et de l'ANAP qui sont les autorités compétentes en la matière.
Effectivement, il est important de continuer à travailler sur la mesure de la qualité de la prise en charge et sur l'expérimentation d'indicateurs. Il ne s'agit pas d'un abandon de la prise en compte de la qualité dans la tarification : celle-ci viendra dans un second temps. Avis favorable.
(L'amendement n° 246 rectifié est adopté.)
(L'article 54, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme Delaunay, pour soutenir l'amendement n° 262 du Gouvernement.
Cet amendement vient compléter un amendement de Mme Pinville adopté en première lecture qui visait à améliorer les possibilités de mutualisation entre les différents régimes.
(L'amendement n° 262 , accepté par la commission, est adopté et l'article 54 bis est ainsi rédigé.)
Sur l'article 56, je suis saisi d'un amendement n° 251 rectifié du Gouvernement.
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à préciser certains éléments concernant la convention avec le Groupement de l'assurance maladie des exploitants agricoles, le GAMEX, au sujet de la mise en place des indemnités journalières pour les exploitants agricoles, financée par la création d'une cotisation. Il s'agit d'un amendement de clarification qui doit permettre d'exclure les opérations comptables et financières relatives aux indemnités journalières des exploitants agricoles du périmètre des dépenses équilibrées financièrement par le régime général. Je précise qu'il s'agit d'un traitement tout à fait comparable à celui qui est déjà applicable au régime social des indépendants.
Cet amendement complète le précédent.
Sur l'article 57, je suis saisi d'un amendement n° 156 .
La parole est à M. Dominique Tian.
L'article 57 prévoit une augmentation substantielle de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, afin de financer de nouveaux investissements hospitaliers mais aussi le recrutement de 4 000 emplois d'avenir, non qualifiés, dans les hôpitaux publics.
Après les plans d'investissement hospitalier « Hôpital 2007 » puis « Hôpital 2012 », il n'est pas prioritaire de renforcer la politique d'investissement hospitalier, non plus que le recrutement de 4 000 emplois d'avenir non qualifiés pour des fonctions qui devraient sûrement, dans la plupart des cas, être externalisées.
Le recentrage de l'hôpital public sur la prise en charge des cas lourds et complexes, tel qu'annoncé par les pouvoirs publics, doit s'accompagner, nous le sentons tous, d'une réduction des capacités hospitalières publiques mais aussi des effectifs.
En tout état de cause, comme le souligne une nouvelle fois un rapport de l'IGF-IGAS de juillet 2012 – rapports que nous prenons le temps de lire –,…
…« les aides à l'investissement, forcément limitées, doivent être un outil de la politique de réorganisation de l'offre des soins hospitaliers ». Ce rapport préconise par conséquent une plus grande sélectivité des projets, à rebours des orientations envisagées par le PLFSS.
Il est donc proposé de diminuer le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au dit fonds.
Défavorable, bien sûr. Il me paraît important de bien expliquer à mes collègues ce que signifie l'amendement de M. Tian : à le lire, il y a trop de crédits pour les investissements des hôpitaux en France, pour le présent et pour l'avenir. Il faudrait populariser l'amendement de M. Tian, mes chers collègues ; on devrait même le diffuser très largement dans le pays !
Dans les établissements qui ont besoin de modernisation, pour ceux, à Paris ou dans les régions, qui ont des équipements encore trop vétustes et qui disposent d'une faible marge pour investir, il serait très important de mieux connaître la pensée et l'oeuvre de M. Tian à travers cet amendement. Le Gouvernement, pour sa part, souhaite mettre en place une politique d'investissement soutenable.
J'ai l'impression que nous ne faisons vraiment pas la même lecture des rapports de l'IGAS et comme ce n'est pas la première fois ce soir, j'insisterai sur le fait que la mission IGF-IGAS sur l'ONDAM, que vous avez citée, a estimé que les incertitudes, tant en ce qui concerne les investissements que les conditions des emprunts contractés ces dernières années, ont fortement fragilisé la soutenabilité de la dette hospitalière.
Avis très défavorable, donc, de la commission sur cet amendement profondément choquant qui va à l'encontre de l'intérêt général et de l'intérêt de l'hôpital public.
Évidemment défavorable.
Évitez certains termes désobligeants, monsieur Paul, d'autant que si vous vous sentez contraint d'expliquer mes amendements à nos collègues, c'est qu'ils n'ont pas, selon vous, la capacité intellectuelle de les comprendre. J'essaie de les rédiger simplement pourtant.
Je me suis seulement contenté d'une suggestion pour le présent amendement !
Ce que nous mettons en cause, ce sont les 4 000 emplois d'avenir que vous allez créer dans les hôpitaux.
La sécurité sociale ! (Murmures sur les bancs du groupe SRC.) C'est la seconde explication de mon amendement pour nos collègues : puisque vous n'avez pas l'argent pour créer les 4 000 emplois d'avenir, monsieur Paul, vous allez demander à la sécurité sociale de payer ces emplois.
Or le déficit de la sécurité sociale, monsieur Paul, il est de combien ? Il est de 16 milliards d'euros. Autrement dit, chacun sait que l'aspirine que nous prenons aujourd'hui sera payée par nos petits-enfants. (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Le déficit du système social français, expliquez-le à vos collègues, monsieur Paul, c'est 135 milliards d'euros.
Sur ces 135 milliards d'euros, il faut que ce soient les régimes obligatoires qui paient les 4 000 emplois d'avenir que vous allez créer. Voilà une explication plus précise pour vos collègues qui n'auraient pas compris mon amendement.
(L'amendement n° 156 n'est pas adopté.)
Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
Cet amendement vise à modifier la gouvernance du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins à la suite de la création du Fonds d'intervention régional. Comme il existe plusieurs instances de pilotage, il s'agit d'en coordonner l'action.
Sur l'article 59, je suis saisi d'un amendement n° 183 .
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Cet amendement est très simple. Vous allez dire que je me répète, bis repetita…, mais il me paraît impossible pour vous de tenir vos objectifs de dépenses d'assurance maladie. Vous fixez un ONDAM trop élevé. À la suite de plusieurs études, j'y insiste, les chiffres de 2,3 % et de 2,5 % de progression de l'ONDAM seraient acceptables, surtout compte tenu du climat économique actuel.
Nous proposons donc de fixer un ONDAM de 2,5 %, qui pourrait ainsi être respecté comme ce fut le cas en 2010, 2011 et 2012.
L'amendement de M. Door, c'est celui de M. Tian en plus grand. Celui-ci voulait simplement réduire l'investissement des hôpitaux, M. Door, lui, veut réduire les dépenses de santé et donc l'accès des Français à la santé.
(L'amendement n° 183 , repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 59 est adopté.)
Sur l'article 60, la commission a déposé un amendement n° 67 rectifié .
La parole est à Mme la rapporteure.
Cet amendement vise à rectifier une erreur matérielle. Dans sa rédaction actuelle, l'article 60 n'est pas applicable dans les départements d'outre-mer, contrairement aux intentions du Gouvernement telles qu'elles ressortent de l'étude d'impact annexée au texte.
L'amendement permet de garantir la bonne application de la mesure prévue à l'article 60 aux personnes exerçant leur activité dans un département d'outre-mer. Je précise que le dispositif prévoit l'attribution de points gratuits de retraite aux exploitants agricoles au titre des arrêts de maladie.
Avis favorable : cet amendement de clarification est utile car il y a évidemment lieu d'étendre à l'outre-mer les dispositions de l'article 60.
(L'amendement n° 67 rectifié est adopté.)
(L'article 60, amendé, est adopté.)
Les articles 61 à 63 ter ne faisant l'objet d'aucun amendement, je vais les mettre aux voix successivement.
(Les articles 61, 62, 63, 63 bis et 63 ter, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
Sur l'article 63 quater, la commission a déposé un amendement n° 68 .
La parole est à Mme la rapporteure.
Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 68 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 63 quater, amendé, est adopté.)
Sur l'article 65, la commission a présenté un amendement n° 69 rectifié .
Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
(L'amendement n° 69 rectifié , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L'article 65, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l'amendement n° 86 , visant à supprimer l'article 66.
Cet article modifie deux dispositions du code de la sécurité sociale afin de permettre la récupération, par les caisses de la sécurité sociale, des indemnités supplémentaires versées aux victimes lorsque l'accident du travail ou la maladie professionnelle sont dus à une faute inexcusable de l'employeur.
Or imposer un remboursement sous forme de capital, en une seule fois, aura un impact considérable sur la trésorerie des petites entreprises. C'est pourquoi je propose de supprimer l'article. Il s'agit de ne pas mettre les entreprises en difficulté, de ne pas les entraîner vers une situation qui pourrait aller jusqu'à la cessation de paiement.
La commission a rejeté cet amendement. Le sinistre dû à la faute inexcusable de l'employeur coûte en moyenne, selon une estimation, 73 000 euros aux caisses. Cette somme sera désormais, il est vrai, récupérée en capital et non plus en cotisations supplémentaires qui peuvent être difficiles à recouvrer. Le caractère d'une imputation plus rapide à l'entreprise nous paraît avoir un effet incitatif. Il ne faut pas rejeter ce levier de prévention.
La situation des plus petites entreprises n'est pas méconnue par ce dispositif. Les modalités de récupération sont d'ailleurs précisées par décret et le recouvrement peut être aménagé chaque fois que cela est nécessaire, ce qui était sans doute aussi votre souhait. Depuis vingt-cinq ans, les entreprises peuvent librement s'assurer contre les conséquences de la faute inexcusable ; et le respect de l'obligation de résultat en matière de sécurité est également le meilleur moyen d'éviter de commettre une faute inexcusable.
Avis défavorable pour les raisons indiquées par le rapporteur. Évidemment, le dispositif dont nous discutons ne s'applique qu'en cas de faute inexcusable, qui suppose que n'aient pas été respectés les règles de sécurité et les principes de prévention. Si par exemple un accident est dû à une mauvaise utilisation ou à la défaillance d'un matériel qui pourtant répond aux normes en vigueur, il n'y a pas de faute inexcusable. Le dispositif en vigueur prévoit que les sommes dues par l'entreprise peuvent être récupérées sur vingt ans, étant récupérées par sur-cotisation. Ce système n'invite certes pas à l'engagement de mesures en faveur de la prévention et aboutit souvent à des dispositifs si étalés que les sommes ne sont pas nécessairement recouvrées.
En tout état de cause, la prévention s'en trouve affaiblie, c'est pourquoi il nous paraît nécessaire de modifier le dispositif, ce qui n'empêchera pas que des modalités de paiement puissent être accordées aux entreprises, petites ou autres, dès lors qu'elles rencontreraient des difficultés particulières. Mais c'est bien le principe qu'il s'agit de changer.
J'en profiterai pour défendre, si vous le permettez, monsieur le président, l'amendement n° 157 . Entre vingt ans et une année, madame la ministre, il y a dix-neuf ans de différence. Si le système a à peu près fonctionné jusqu'à présent, c'est parce que l'étalement du remboursement pouvait se faire sur vingt ans. Ici le paiement sera immédiat.
Ce qui nous inquiète, c'est votre affirmation selon laquelle des aménagements pourront être retrouvés. Justement, les aménagements existants, assez souples, permettaient à des petites entreprises de survivre. Or vous allez malheureusement les condamner. Vous ne pouvez pas, madame la ministre, vous qui représentez le Gouvernement, soutenir qu'après tout il y aura des arrangements : vous venez justement de les supprimer !
(L'amendement n° 86 n'est pas adopté.)
Si j'ai bien compris, vous venez de défendre l'amendement n° 157 , monsieur Tian ?
En effet, monsieur le président.
(L'amendement n° 157 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
Cet amendement traite du respect du principe du contradictoire. Lorsque la caisse d'assurance maladie n'a pas respecté ce principe, la décision de prise en charge d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle est inopposable à l'employeur. La caisse ne peut alors pas imputer les conséquences financières de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle sur l'employeur.
Cette inopposabilité pose des problèmes : nous aurions souhaité un dispositif plus simple en supprimant les alinéas 5 et 6.
(L'amendement n° 158 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 66 est adopté.)
Cet amendement, qui a été voté par la commission, vise à adopter la nouvelle numérotation proposée par la rapporteure du Sénat.
Le présent amendement a été rejeté par la commission, mais j'y suis favorable à titre personnel.
Cet article a été déposé par le Gouvernement en séance publique lors de la première lecture, en toute fin de discussion, sans étude d'impact et sans concertation avec les associations familiales. Je souhaiterais, d'ailleurs, disposer de l'évaluation du coût de ce dispositif pour l'assurance maladie.
Cette impréparation oblige à des modifications substantielles. Dans la première version, le congé était destiné à un seul adulte, ce qui évinçait le père dans les cas où la mère vit avec une autre personne, à la naissance de l'enfant. L'Union nationale des associations familiales, l'UNAF, a publiquement fait part de ses craintes. J'ai rappelé, en commission et en séance, que ce congé visait avant tout à encourager un investissement des pères. Désormais, le congé peut être cumulé par deux personnes, ce qui évite d'exclure le père ; c'est la moindre des choses.
Les règles concernant la présence de la mère et du père auprès de l'enfant doivent faire l'objet d'une approche globale et cohérente, et non pas segmentée. Je vous propose donc de supprimer cet article additionnel, car ce sujet n'a pas à être traité par voie d'amendement au PLFSS. Cette question relève de l'examen du projet de loi sur le mariage, pour lequel notre commission s'est saisie pour avis.
Le Gouvernement est défavorable à ces amendements. Je m'étonne que Mme la rapporteure, qui avait d'abord voté cet article, revienne finalement sur sa décision.
En ce qui nous concerne, nous maintenons notre proposition, avec les perfectionnements qui seront présentés par la suite, exactement pour les mêmes raisons qui ont prévalu lors de son premier examen.
Il est effectivement surprenant que, toute l'Assemblée ayant voté cet amendement en première lecture, certains d'entre nous reviennent dessus aujourd'hui.
Je voudrais tout de même rappeler en deux mots ce qu'est cet amendement. Lors de sa création en 2001-2002, le congé de paternité n'avait pas pris en compte toutes les configurations familiales. Depuis 2002, le congé de paternité a été contesté au nom de l'égalité des droits. C'est en 2006 qu'un couple de femmes, liées par un pacte civil de solidarité, a saisi la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité, la HALDE, du fait des incohérences du droit social.
Je rappelle que les couples homosexuels ne sont reconnus que pour certaines prestations sociales – allocations familiales, allocations logement, congé parental – ou pour certains prélèvements. Le couple homosexuel constitue un foyer fiscal, avec toutes les conséquences que cela implique en termes de parts fiscales et d'imposition, mais il est privé du congé de paternité.
Je rappelle également que, le 11 septembre 2007, la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité a préconisé au Premier ministre de l'époque, François Fillon, de substituer à la notion de « congé de paternité » celle de « congé d'accueil à l'enfant », ouvert au partenaire du parent contribuant à l'éducation des enfants. Nous y reviendrons un peu plus tard, mais cet article vise bien à rétablir une égalité de traitement.
Madame la rapporteure, cet amendement a été déposé il y a plusieurs années, bien avant qu'on envisage de déposer un projet de loi sur le mariage pour tous.
(Les amendements identiques nos 8 et 159 ne sont pas adoptés.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 109 rectifié et 202 rectifié .
La parole est à Mme Geneviève Levy, pour présenter l'amendement n° 109 rectifié de la commission.
Je tiens à répéter que la rédaction de cet amendement a effectivement été modifiée en séance l'autre jour, mais sur le fond, j'y demeure opposée.
La commission a adopté les amendements de Mme Clergeau, mais j'émets, pour ma part et à titre personnel, un avis défavorable.
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l'amendement n° 202 rectifié .
Il s'agit d'un amendement de clarification, qui précise que le congé de paternité et d'accueil de l'enfant peut bénéficier à la fois au père de l'enfant et à la personne vivant maritalement avec la mère – conjoint, partenaire ayant conclu un PACS, concubin – quand elle n'est pas le père de l'enfant. Cet amendement est identique à celui déposé par le Gouvernement au Sénat.
Je tiens à signaler à Mme la rapporteure que, lorsque nous avons auditionné le président de l'UNAF la semaine dernière, celui-ci nous a remerciés d'avoir entendu ses demandes. Il s'est dit satisfait de la manière dont est formulé l'amendement que nous déposons aujourd'hui.
Favorable.
Madame la rapporteure, vous confirmez que l'avis de la commission est favorable, même si vous ne l'êtes pas à titre personnel ?
Absolument, monsieur le président.
(Les amendements identiques nos 109 rectifié et 202 rectifié sont adoptés.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 71 rectifié et 105 rectifié .
La parole est à Mme Geneviève Levy, pour présenter l'amendement n° 71 rectifié de la commission.
Il s'agit, cette fois encore, d'un amendement qui a été adopté par la commission. Cet amendement étend le dispositif à une situation douloureuse, que l'on souhaite voir se produire le plus rarement possible : le décès de la mère au moment de l'accouchement. Je note que, dans ce cas, il est proposé de transférer le congé post partum à la personne qui vivait avec la mère décédée, mais uniquement si le père n'exerce pas ce droit.
Je donne, à titre personnel, un avis défavorable à cet amendement, en lien avec ma position de fond sur l'ensemble de l'article.
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l'amendement n° 105 rectifié .
Je ne suis pas du tout de l'avis de Mme la rapporteure. Je souhaite que nous votions cet amendement, puisqu'il est complémentaire de l'amendement précédent et qu'il est dans le même esprit.
(Les amendements identiques nos 71 rectifié et 105 rectifié , acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
Il s'agit d'un amendement de coordination rédactionnelle. À titre personnel, je donne un avis défavorable, en lien avec ma position de fond sur l'ensemble de l'article.
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l'amendement n° 103 .
Mme la rapporteure s'est dite défavorable à titre personnel, mais favorable au titre de la commission.
Monsieur le président, je vais maintenir la position que j'ai défendue jusqu'à maintenant.
La parole est à Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l'amendement n° 261 .
Eh bien moi, je vais maintenir la position que je défends depuis le début de cette discussion. Je trouve que Mme la rapporteure ne donne pas beaucoup d'avis politiques pour expliquer son rejet de tous les amendements précédents.
Je serais surpris que Mme la ministre ne maintienne pas sa position. Madame la ministre ?
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l'amendement n° 87 .
Je suis animée par une forte volonté de lutter contre les fraudes, et je crois que nous partageons tous, dans ces rangs, le même état d'esprit.
Le présent article vise toutefois à modifier la rédaction du code de la sécurité sociale en supprimant la référence au fait qu'il peut être constaté, dans le procès-verbal dressé par l'agent de contrôle habilité, que les entreprises donneurs d'ordre ont participé à la commission du délit en qualité de complices de leurs sous-traitants.
Le renforcement de la lutte contre le travail illégal exige une responsabilisation accrue des donneurs d'ordres à l'égard des sous-traitants. Cependant, il nous paraît important et naturel de maintenir cette référence dans le code de la sécurité sociale, au motif notamment que l'argument qui est retenu, selon lequel il serait en pratique souvent difficile pour l'agent de contrôle d'établir la complicité éventuelle entre le donneur d'ordres et le sous-traitant lors de l'établissement du procès-verbal de travail dissimulé, ne nous paraît pas pertinent. C'est pourquoi nous demandons qu'il soit ajouté « ayant agi en qualité de complice du sous-traitant » à la seconde phrase de l'alinéa 2, après le mot « ordre ».
Cet amendement a déjà été présenté et repoussé par la commission. Il tend à ajouter une condition de complicité, comme vient de le dire Mme Louwagie, entre le donneur d'ordres et le sous-traitant. Quoi qu'en dise l'exposé sommaire, il est très difficile de contrôler, dans la pratique, cette notion de complicité.
Voilà pourquoi il faut une responsabilité solidaire, de manière que le donneur d'ordres contrôle qu'il n'y a pas fraude et travail clandestin. La commission a repoussé cet amendement.
(L'amendement n° 87 , repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.)
(L'article 76 est adopté.)
Dans les explications de vote, la parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le groupe de l'Union pour un mouvement populaire.
Je vais être assez bref, puisque nous en sommes au deuxième passage de ce texte. Ce projet de loi de financement est sans âme, et il n'est pas conforme à toutes les déclarations que l'on a pu entendre lors des dernières campagnes électorales et au cours des six premiers mois de la nouvelle législature.
Ce projet, en outre, avance à une vitesse très réduite, puisqu'il est passé deux fois à l'Assemblée nationale et deux fois au Sénat, et qu'il va malheureusement revenir ici la semaine prochaine, à moins que vous n'arriviez à convaincre vos amis du Front de gauche. Mais, d'après ce que j'ai compris, ils ne voteront pas non plus ce PLFSS et nous nous reverrons donc la semaine prochaine.
Ce projet de loi n'est pas juste, car il prévoit trop de taxes et trop d'impôts. Il n'est pas responsable, je l'ai déjà dit, parce qu'il ne comporte pas suffisamment de réformes structurelles : vous posez des rustines ici ou là, sur certains points…
Je ne bouge plus la tête : je suis pétrifié par vos excès, monsieur Door.
Enfin, il n'est pas sincère, parce que budgétairement, vous ne tiendrez pas le cap de l'ONDAM à 2,7 %. En conclusion, je pense qu'il serait bon que l'on regarde ce qui se fait dans les pays étrangers. Certains d'entre eux ont des budgets de sécurité sociale excédentaires, alors que les gens sont aussi bien soignés, qu'il y a les mêmes pathologies, les mêmes états d'hospitalisation entre privé et public. La différence, c'est que les autres pays ont fait leurs réformes structurelles et que nous, nous ne l'avons pas fait. Cela regarde tout le monde, et nous devons regarder ce qui se passe à côté de chez nous pour aller dans le même sens.
Nous ne voterons donc pas votre PLFSS, le premier de votre législature.
Plusieurs députés du groupe SRC. Quelle surprise !
La parole est à M. Francis Vercamer pour le groupe de l'Union des démocrates et indépendants.
On aurait pu penser qu'entre la première et la seconde lectures, le Gouvernement allait apporter à son projet quelques modifications, compte tenu du vote défavorable du Sénat et des fissures au sein de la majorité sénatoriale.
On aurait pu penser qu'il apporterait certaines modifications à la suite du rapport Gallois, qui indique que la compétitivité est en chute libre en France et qu'il faut aider les entreprises à reprendre des parts de marché et éviter de les taxer excessivement.
On aurait pu penser que le Gouvernement allait modifier ce PLFSS suite au retrait de la notation triple A par l'agence Moody's.
Malheureusement, le Gouvernement s'obstine à présenter le même projet de loi de financement de la sécurité sociale, sans tenir compte des alertes données par ses partenaires, les observateurs extérieurs et certains parlementaires ; je le regrette.
Nous aurions pu avancer et essayer de donner un cap à ce projet de loi de financement. Malheureusement, comme lors de la première lecture, il n'y a pas de cap et l'on voit mal où le Gouvernement veut aller en matière de protection sociale.
Bien évidemment, le groupe UDI ne votera pas ce projet. Il aurait préféré le voter, parce que le Gouvernement aurait proposé des avancées significatives : ce n'est malheureusement pas le cas.
La parole est à M. Jean-Marc Germain pour le groupe Socialiste, républicain et citoyen.
Le groupe SRC votera ce budget.
C'est un budget de courage, qui prend les mesures nécessaires pour redresser les comptes de la sécurité sociale. Si nous avions laissé filer les choses, le déficit aurait été de 24 milliards d'euros. Il sera réduit de 11 milliards d'euros, c'est-à-dire que près de la moitié du chemin de retour à l'équilibre a été fait dès cette année. Le courage consiste à appliquer les prélèvements avec justice, à prélever sur les contribuables qui ont les moyens d'assurer ce retour à l'équilibre plutôt que de faire payer les patients, comme ce fut le cas au cours des dix années précédentes.
Il s'agit également d'un budget de justice et de progrès. Malgré la crise, il marque des avancées très importantes. Pour les familles, l'allocation de rentrée scolaire sera augmentée. Pour les retraités, la possibilité de partir en retraite à soixante ans pour les salariés qui ont commencé à travailler très tôt ou qui ont été victimes de l'amiante sera offerte. Pour les femmes, l'IVG sera enfin remboursée à 100 %, la contraception sera rendue gratuite pour les mineures, et l'accueil des jeunes enfants au sein des couples de femmes homosexuelles sera facilité.
De plus, un effort très important est fait pour maintenir un haut niveau de protection et de prise en charge des dépenses de santé dans notre pays.
Enfin, contrairement à ce que prétend M. Door, ce budget engage des réformes importantes en matière d'offre de soins ; en matière de dépendance, puisque 600 millions d'euros sont prévus pour engager une réforme ; et en matière de retraite.
Pour toutes ces raisons, nous voterons ce budget. (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
Je vais maintenant mettre aux voix l'ensemble du projet de loi.
(Le projet de loi est adopté.)
Prochaine séance, mardi 27 novembre à neuf heures trente :
Questions orales sans débat.
La séance est levée.
(La séance est levée, le mardi 27 novembre 2012, à une heure cinq.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l'Assemblée nationale,
Nicolas Véron
